RT Audacity - шаблон joomla Оригами

مقالات منتخب

اهمیت کنترل کیفی در آزمایشگاه

 

نظر به اهمیت برنامه کنترل کیفی در آزمایشگاه های پزشکی و لزوم توجه بیشتر به این موضوع، انگیزۀ نگارش این مقاله تحت عنوان مروری بر کلیات کنترل کیفی در آزمایشگاه گردید. امروزه مشاهده می­ شود که بیشتر موسسات و مراکز خدمت رسانی به مردم با شعار کیفیت برتر و اینکه دارای استانداردهای کنترل کیفیت و ... هستند توجه مخاطبین خود را جلب می ­نمایند. اکنون طرح این شعار که اول کنترل کیفی بعد کار دور از انتظار نیست اگر جامعه به این نتیجه رسیده است که اول ایمنی بعد کار، ما عمیقاً معتقدیم اول کنترل کیفی بعد کار. امید است این موضوع شعار همۀ ما در آزمایشگاه ها باشد یعنی بدون اینکه اطمینان حاصل کنیم تمام سیستم های کنترلی خوب عمل می­ کند نباید به انجام آزمایش پرداخت بدیهی است اگر بخواهیم به درستی نتایج، اطمینان حاصل کنیم باید به مراحل کنترل کیفی و صحت کار توجه داشته و پس از اطمینان از درستی و دقت نتایج، کار را ادامه داد.


در اینجا بصورت فهرست وار نظری به اهمیت کنترل کیفی اعم از داخلی یا خارجی، می­ افکنیم.

1- با انجام کنترل کیفی خطاها به حداقل و گاهاً به صفر می­ رسد.

2- با انجام کنترل کیفی می­ توانید از کیفیت کاری که انجام می­دهید بصورت مستند دفاع کنید.

3- کنترل کیفی باعث می­ شود از تکرار تست ها و نیز از صرف وقت بیشتر، جلوگیری کرد.

4- کنترل کیفی یک نوع آموزش عملی و افزایش مهارت و خبرگی کارشناس آزمایشگاه است و اعتماد بنفس و اطمینان خاطر آزمایش کننده را به همراه دارد.

5- کنترل کیفی در مجموع به نفع اقتصاد آزمایشگاه است هر چند که خود هزینه بردار است اما با یک محاسبه ساده می­ توان دریافت که در کاهش هزینه نقش موثری را دارد.

6- کنترل کیفی بستری است برای ارتقاء کمی و کیفی آزمایشگاه زیرا کیفیت را پایانی نیست.

7- کنترل کیفی باعث ایجاد اعتماد پزشک و بیمار به آزمایشگاه می گردد.

8-مستندات کنترل کیفی در زمان ممیزی بعنوان سند صحت و دقت کار آزمایشگاه مورد نیاز است.

 

در مقدمه کتاب کنترل کیفیت، آزمایشگاه مرجع سلامت آمده است:

هدف پزشک از درخواست آزمایش برای بیمار، بررسی وضعیت پاتوفیزیولوژیک وی به منظور تشخیص یا پیگیری یا درمان است. نتایج آزمایش زمانی می­ تواند در تصمیم گیری به پزشک کمک نماید که تاثیر خطاهای آزمایشگاه بر نتیجۀ نهایی ناچیز بوده و پاسخ آزمایش تنها نشانگر وضعیت بیولوژیک بیمار باشد.

برای اخذ نتیجه درست و قابل قبول و به حداقل رساندن خطاهای آزمایشگاه، اجرای صحیح برنامه تضمین کیفیت ضروری می  ­باشد تضمین کیفیت طیف وسیعی از فعالیت ها را در بر می ­گیرد که اجرای آنها در یک قالب منسجم منجر به رسیدن آزمایشگاه به کیفیت مطلوب می­ گردد.

 

عوامل موثر در عملکرد آزمایشگاه

عوامل بسیاری عملکرد آزمایشگاه را متاثر می ­سازند که برخی از آنها عبارتند از:

- تغییرات بیولوژیک و فیزیولوژیک در بدن فرد

- مواد مداخله گر مانند داروها و...

- متغیرهای پیش از انجام آزمایش مانند جمع آوری، انتقال، آماده سازی و نگهداری نمونه

- متغیرهای حین انجام آزمایش

- متغیرهای پس از انجام آزمایش

مجموعه فعالیت ها باید طوری برنامه ریزی شوند که 3 بخش اصلی پیش از انجام آزمایش، انجام آزمایش و پس از انجام آزمایش را در بر بگیرد. بسیاری از مشکلات مهم آزمایشگاه در بخش پیش از آزمایش ایجاد می ­شوند که مثال های آن عبارتند از:

درخواست آزمایش نامناسب، آماده نبودن بیمار برای انجام آزمایش (مثلاً عدم رعایت رژیم غذایی خاص، فعالیت بدنی زیاد یا کم، مصرف داروها و...)

رعایت نکردن دستورهای لازم برای انجام آزمایش (مانند مواردی که برای جمع آوری ادرار 24 ساعته یا مدفوع لازم است)

نمونه گیری ناصحیح (ظرف یا نگهداری نامناسب، آلودگی در زمان نمونه گیری، بستن تورینکه به مدت طولانی، اندازه سوزن، شرایط خوابیده یا ایستاده و...). بر چسب گذاری غلط، آماده سازی و نگهداری نامناسب (سانتریفوژ، یا دمای نامناسب نگهداری و...)

برای جلوگیری از بروز این خطاها لازم است دستورالعمل های پذیرش، نمونه گیری، انتقال و نگهداری نمونه، به تفکیک نوع آزمایش (یا گروهی از آزمایش ها که شرایط مشابه دارند) تهیه و ضمن آموزش کارکنان در اختیار آنان قرار گیرد.

ثبت غلط نتایج در برگه گزارش و جابجائی نتایج از جمله خطاهایی است که در بخش پس از آزمایش رخ می ­دهد و با آموزش کارکنان و کنترل نتایج به حداقل رسانده می ­شود.

خطاهایی که در بخش آزمایش، بروز می­ کنند مواردی مانند کالیبراسیون نامناسب سیستم، اشکال در روش آزمایشگاهی مورد استفاده و... می­ باشند در اینجا به چند نکتۀ مهم در کنترل کیفی اشاره می­ گردد.

کنترل متغیرها در بخش انجام آزمایش

متغییرهای مرحله انجام آزمایش را می ­توان به دو روش استفاده از نمونه کنترلی و تعمیم نتایج آن به پاسخ های بیماران(کنترل کیفیت آماری) و نیز استفاده از نتایج بیماران (دلتاچک، آزمایشهای مضاعف و...) تحت کنترل قرارداد.

کنترل کیفیت آماری

در کنترل کیفی آماری نمونه کنترلی(بعنوان نماینده یک گروه از نمونه های بیماران) مورد آزمایش قرار گرفته و نتایج آن با مقدار مورد انتظار که اغلب بصورت یک محدوده تعریف شده، مقایسه می­ گردد. اگر نتیجه آزمایش نمونه کنترلی، در محدوده مورد انتظار قرار بگیرد، پاسخ های آزمایش بیماران نیز قابل قبول شناخته می ­شوند و برعکس اگر خارج از محدوده مورد انتظار قرائت شود، احتمال وجود خطا در سیستم آزمایش مطرح شده و طبیعتاً پاسخ های بیماران نیز غیرقابل قبول شناخته می­ شوند.

انتخاب مواد کنترلی

در انتخاب مواد کنترلی موارد زیر باید مورد توجه قرار گیرند:

1- پایداری: کنترل می­ بایست برای مدت طولانی پایدار و در عین حال فاقد مواد نگهدارنده مداخله گر باشد.

در این حالت مصرف کننده این امکان را دارد که مواد کنترلی مورد نیاز خود را برای مدت مشخص یک جا تهیه نماید(بهتر است کنترل ها برای مصرف یکسال، خریداری شوند).

2- مشابهت با نمونۀ انسانی مورد آزمایش: بهتر است کنترل با توجه به نمونه انسانی مورد آزمایش، انتخاب گردد بعنوان مثال کنترل های با پایه سرم، ادرار، خون و مایع مغزی نخاعی و...

کنترل های با پایه انسانی ارجح می ­باشند ولی به علت احتمال آلودگی با عوامل بیماری زا بعضاً کنترل های با پایه سرم گاوی نیز مورد استفاده قرار می ­گیرند.

3- یکنواختی: ویال های مختلف کنترل باید هموژن و یکنواخت بوده و غلظت آنالیت های موجود در آنها یکسان باشد.

4- عدم وجود اثرات زمینه ای(Matrix effect): برای انتخاب سرم کنترل باید همخوانی آن با معرف های مورد استفاده در نظر گرفته شده و از عدم وجود اثرات زمینه ای اطمینان حاصل کرد.

5- بسته بندی مناسب: ویال بدون نشتی بوده و به حجم رساندن و نگهداری کنترل به سهولت انجام شود.

6- قیمت ارزان و تعداد زیاد مصرف کنندگان

7- عاری از عوامل بیماری زا: مثل باکتری، قارچ، ویروس و پریون

هر دو نوع کنترل های لیوفیلیزه یا کنترل های مایع قابل استفاده می ­باشند اما در زمان انتخاب باید مزایا و معایب هر یک در نظر گرفته شود، بعنوان مثال در به حجم رساندن کنترل های لیوفیلیزه ممکن است منجر به بروز مشکلاتی شود، در حالیکه کنترل های مایع، آماده مصرف هستند. در عین حال مواد موجود در کنترل های مایع ممکن است در برخی روش ها تداخل نموده و باعث خطا شوند.

برای کنترل داخلی کیفیت، بهتر است حتی الامکان دو غلظت مختلف از کنترل استفاده شود. انتخاب غلظت های نزدیک به محدوده تصمیم گیری بالینی (Decision level) ارجح می ­باشد. مانند غلظت 126 و 200 میلی گرم در دسی لیتر برای گلوکز.

برخی پیشنهاد می ­نمایند غلظت کنترل ها طوری انتخاب شوند که محدودۀ گزارش دهی روش آزمایشگاهی را پوشش دهند. بعنوان مثال اگر بنا بر ادعای سازنده، محدوده گزارش دهی کیت اندازه گیری گلوکز، 30 تا 400 میلی گرم در دسی لیتر است، می ­توان کنترل هایی با غلظت تقریبی 40 و 380 میلی گرم در دسی لیتر را انتخاب نمود.

مواد کنترلی به دو شکل دارای مقادیر مشخص(assayed) و فاقد مقادیر مشخص(unassayed) موجود و هر دو نوع آنها برای بررسی دقت (precision) قابل استفاده می ­باشند.

نکته 1- مواد کنترلی نمی ­توانند بعنوان جایگزین کالیبراتور استفاده شوند. کالیبراتور ماده ای است که برای کالیبراسیون روش آزمایشگاهی بکار می ­رود و دارای مقدار مشخص است در حالی که ماده کنترلی برای کنترل کیفیت روش آزمایشگاهی بکار می­ رود و اغلب دارای محدوده غلظتی می ­باشد.

نکته 2- در خرید کالیبراتور و مواد کنترلی به همخوانی معرف با کالیبراتور و کنترل تجاری توجه داشته باشید. این موضوع را می ­توانید از شرکت پشتیبان کیت و معرف استعلام نمائید.

نکته 3- به حجم رساندن مواد کنترلی لیوفیلیزه می­ بایست با وسائل حجمی مناسب و طبق دستور سازنده صورت پذیرد.

خطای مجاز

اولین قدم در اجرای فرایند کنترل داخلی کیفیت در بخش آنالیتیک، تعیین خطای مجاز می ­باشد.

علیرغم تمامی تلاش ها، وجود خطا در آزمایشگاه ها حتی در بهترین شرایط اجتناب ناپذیر می ­باشد. بطوریکه حتی اگر در یک آزمایشگاه یک کارشناس، آزمایش ثابتی را با دستگاه و معرف مشخص بر روی نمونه واحد، به دفعات انجام دهد، اخذ نتایج مشابه و یکسان در تمامی موارد بعید به نظر می­ رسد، پس مسئول آزمایشگاه می­ بایست با در نظر گرفتن مجموع شرایط آزمایشگاه(نوع دستگاه یا معرف مورد استفاده، تجربه کارکنان و...) و نیز با توجه به سطح کیفیت مورد نیاز خود، میزان عدم دقت(بر حسب CV% یا SD) و عدم صحت(بر حسب Bias یا Bias%) و یا مجموعاً خطای کلی مجاز خود را مشخص نماید. بعنوان مثال اگر عدم دقت مجاز برای کلسترول و بر حسب CV% معادل 2% در نظر گرفته شود، میزان پراکندگی نتایج برای غلظت mg/dl200 به شکل زیر محاسبه می­ گردد.

از محاسبات بالا نتیجه می ­گیریم با احتمال 95 درصد اگر کلسترول یک نمونه با غلظت واقعی mg/dl200 چند بار اندازه گیری شود، نتایج در محدود  یعنی  قرار خواهد گرفت.

خطای مجاز باید واقع بینانه و براساس شرایط آزمایشگاه، بصورتی انتخاب شود که بتواند میزانی از خطا، که تصمیم گیری بالینی را متاثر می ­سازد، شناسایی نماید. در عین حال آنقدر کوچک نباشد که باعث رد کاذب مکرر نتایج گردد.

بعنوان مثال اگر آزمایشگاهی میزان CV% مجاز خود را برای اندازه گیری گلوکز 8% تعریف نماید و نمونه ه­ای با غلظت واقعی mg/dl126 داشته باشد در 95 درصد موارد احتمال دارد نتایجی در محدود mg/dl146-106 ارائه دهد که این طیف غلظتی وسیع، مشخصاً باعث اشتباه در تصمیم گیری پزشک خواهد شد. اگر این آزمایشگاه میزان CV% مجاز خود را به 1% تغییر دهد در غلظت mg/dl126 نتایجی بین mg/dl129-123 خواهد داشت که اگر چه برای پزشک مطلوب است، ولی باعث می شود سری های کاری مکرر و بطور کاذب مردود (False rejection) شناخته شوند. این امر خود منجر به افزایش دفعات تکرار آزمایش، صرف هزینه و خستگی کارکنان می­ گردد.

روش های تعیین مقادیر خطای مجاز

روش های مختلفی برای تعیین خطای مجاز وجود دارد که به برخی از آنها اشاره می­ شود.

1- شرایط موجود: در این روش از نتایج آزمون مهارت(Proficienciy testing) و مقادیر عدم دقت و عدم صحت(Bias) متدهای موجود برای تعیین خطای مجاز استفاده می ­شود در قوانین CLIA (Clinical laboratory Improvments amendments) با این روش مقادیر خطای مجاز برای حدود 80 کمیت تعیین شده است.

2- نظر افراد و گروه های کارشناس: در مورد برخی پارامترها، گروه های کارشناس مقادیر CV و Bias مجاز را تعیین نمودند مثال آن مشخص نمودن خطای مجاز، کلسترول، تری گلیسیرید، HDL و LDL توسط NCEP می ­باشد (National cholesterol education program)

مقادیر خطای مجاز برای هر یک از کمیت ها متفاوت بوده و آزمایشگاه باید قبل از اجرای کنترل کیفیت، با استفاده از یکی از روش ها، مقادیر عدم دقت و عدم صحت مورد نیاز خود را تعریف نماید.

انواع خطا

انواع خطا را می­ توان به دو نوع، یکی خطای راندوم یا تصادفی و دیگری خطای سیستماتیک تقسیم کرد اکنون بصورت فهرست وار از عوامل ایجاد خطا به تفکیک نوع خطا، ذکر می ­شود.

خطای راندوم (تصادفی)

- دمای ناپایدار

- نوسانات جریان الکتریکی دستگاه قرائت کننده

- وجود حباب هوا در زمان انتقال نمونه یا معرف

- عدم رعایت حجم برداشتی از نمونه یا معرف

- عدم رعایت زمان انکوباسیون

- ناپایداری معرف

- عدم رعایت شرایط نگهداری نمونه

- آلودگی ظروف شیشه ای مورد استفاده، نوک سمپلر و...

- آلودگی نمونه کنترلی، معرف و...

- اشکال در سیستم قرائت کننده و سایر خطاهای دیگر

خطای سیستماتیک

اشکال در کالیبراسیون مانند در نظر گرفتن ارزش نادرست برای کالیبراتور، تهیه نامناسب، آلودگی، تغلیظ، تغییر شماره ساخت و...

- عوض کردن معرف بدون تغییر در کالیبراسیون

- تخریب تدریجی معرف

- عدم رعایت دستورالعمل سازنده برای تهیه معرف

- تغییر در دمای انکوباسیون

- خطای ثابت در وسایل انتقال دهنده نمونه یا معرف مانند سمپلر و...

کنترل کیفیت براساس نتایج آزمایش بیماران

مکانیسم های کنترل کیفی براساس نتایج بیماران اغلب بعنوان مکملی برای روش های معمول کنترل کیفیت، طراحی می ­گردند. اگر چه این روش ها وقت گیر بوده و مقاصد کنترل کیفی را بطور کامل تأمین نمی­ نمایند. اما بعضاً موفق به یافتن خطاهایی می­ شوند که در تکنیک های معمول کنترل کیفی قابل تشخیص نیستند. برای این امر نتایج هر بیمار بطور انفرادی و نیز نتایج یک گروه از بیماران مورد بررسی قرار می­ گیرند.

1- نتیجه آزمایش هر بیمار محصول نهایی عملکرد آزمایشگاه است ولی متاسفانه بررسی نتیجه تک تک بیماران شاخص حساسی برای شناسایی خطاها نمی ­باشد. برای بررسی نتایج هر بیمار از روش های زیر استفاده می­ شود.

- هماهنگی با علائم بالینی: مقایسۀ نتایج آزمایشگاهی با علائم بالینی بیمار گاهاً هماهنگی کامل ندارد، مشکلاتی که در این روش وجود دارد ارزش این روش را محدود به موارد واضحی مانند بدست آمدن بیلی روبین طبیعی در فرد مبتلا به ایکتر می ­نماید.

- هماهنگی با سایر نتایج آزمایشگاهی: اگر یک گروه از آزمایش ها در زمان و مکان واحد انجام شود، مسئول آزمایشگاه می ­تواند ارتباط آنها را بررسی نماید مانند ارتباط میزان TSH و T4

- آزمایش های مضاعف(duplicate) در آزمایشگاه: برای این کار نمونه­ ها در دو لوله ریخته شده و دوبار آزمایش می­ شوند این روش در مواردی که کنترل های پایدار تجاری در دسترس نمی ­باشد و یا بعنوان مکمل روش های معمول کنترل کیفیت کاربرد دارد.

برای این بررسی در یک آزمایشگاه تعدادی نمونه بصورت دوبل آزمایش، اختلاف(d) آنها محاسبه و به توان 2 رسانده می­ شود(d2) سپس انحراف معیار اختلافات براساس فرمول زیر بدست می­ آید.

هر جفت جوابی که بیش از 2SD با هم اختلاف داشته باشند غیرقابل قبول شناخته می­ شوند.

دلتاچک با نتایج قبلی- اگر نتایج جدید هر بیمار با نتایج قبلی مقایسه شود، برخی خطاها مانند جابجایی نمونه یا جواب، شناسایی می­ گردد اساس این روش بر این موضوع استوار است که مقادیر آنالیت­ ها در بدن یک فرد در مدت زمان مشخص، در محدوده مشخص تغییر می­ کند.

Limit checks: آزمایش بیمارانی که نتایج آنها در محدوده­ای قرار گرفته که با شرایط فیزیولوژیک منافات دارد باید از نظر احتمال اشتباهات تایپی بررسی گردد. مقادیر این محدوده بستگی به متد مورد استفاده دارد.

2- کنترل کیفیت براساس نتایج بیماران متعدد

مطالعات آماری نتایج بیماران بصورت گروهی، در تشخیص خطاهای سیستماتیک مفید می ­باشد اما توانایی شناسائی خطاهای راندوم را نداشته و نمی­ تواند جایگزین روش های معمول کنترل کیفیت با مواد پایدار کنترلی گردد. مقادیر حاصله از نتایج هر بیمار علاوه بر متغیرهای بخش آنالتیک، تحت تاثیر متغیرهای متعددی مانند شرایط دموگرافیک، بیولوژیک، پاتولوژیک، و پره آنالتیک قرار دارد این مسئله باعث می­ شود کنترل کیفیت براساس نتایج بیماران متعدد و محاسبه میانگین نتایج آنها، نسبت به بررسی نتایج انفرادی هر بیمار ارجحیت داشته باشد.

بررسی هماهنگی نتایج آزمایشگاه با تشخیص نهایی

این مطالعات اغلب بصورت گذشته نگر انجام شده و میزان موارد منفی و مثبت کاذب نتایج آزمایشگاهی را براساس تشخیص نهایی بررسی می ­نماید. این روش کیفیت نتایج آزمایشگاه را در دراز مدت، کنترل می­ کند.

دکتر محمدابراهیم ابراهیم زاده

استادیار دانشگاه علوم پزشکی تبریز

منابع

1- کنترل کیفیت در آزمایشگاه های پزشکی- چاپ اول سال 1388 انتشارات نوید شیراز

2- مستندات سیستم مدیریت کیفیت در آزمایشگاه پزشکی، چاپ اول سال 1388، انتشارات نوید.

3- روش های مدیریت و تشخیص بالینی هنری، چاپ بیست و یکم، انتشارات saunders، سال 2007. 

 

این مقاله در نشریه پیام آزمایشگاه به چاپ رسیده است.

اهمیت ماکروکراتین کینازها در تفسیر آزمایش CK-MB با ارائه چند گزارش از بیماران

انفارکتوس قلبی

1)مقدمه

انفارکتوس میوکارد حاد (AMI) یکی از شایع­ترین عوامل تهدید کننده حیات به شمار می­رود. به همین دلیل، تشخیص فوری و درمان سریع آن در بخش اورژانس از اهمیت بالایی برخوردار است. آزمایش CK-MB تحول بزرگی را در دهه­ های 1970 و 1980 در تشخیص و مدیریت AMI ایجاد نمود(1, 2). امّا افزایش CK-MB همیشه واقعی نیست و حساسیت و اختصاصیت آزمایش CK-MB در برخی شرایط به دلیل نتایج مثبت کاذب در طیفی از بیماریها کاهش می­یابد. یکی از شرایطی که سطح CK-MB در غیاب بیماری­های قلبی افزایش می ­یابد وجود ماکرو آنزیم­های CK است. بدین منظور در این مقاله پس از مطالعه ساختار ایزوآنزیم­های CK و با ارائه چهار مورد بالینی به اهمیت macro ck در سرم و عدم ارتباط سطوح افزایش یافته CK-MB با انفارکتوس قلبی خواهیم پرداخت.

ادامه مطلب...

بارداري و تاثير آن بر روي تست‌هاي بيوشيمي

بارداری

دوران بارداري با تغييرات هورموني، فيزيولوژيك و متابوليك زيادي همراه است. در اين مقاله به بحث پيرامون بارداري و تاثير آن بر روي تست‌هاي بيوشيمي و كمك به مديريت تشخيص برخي از مشكلات بارداري مي‌پردازيم.

1-  Human Chorionic Gonadotropin (HCG)هورمون

پروتئين‌هاي اختصاصي بارداري متعددي وجود دارد كه همگي از تروفوبلاست‌ها نشأت مي‌گيرند كه رايج‌ترين آنها كه مورد اندازه‌گيري قرار مي‌گيرد هورمون HCG است. اين هورمون پس از سنتز به جريان خون مادر ترشح مي‌شود و در اوايل بارداري در هفته 12 به اوج خود مي‌رسد و سپس اين ميزان كاهش مي‌يابد. اين هورمون پس از ده روز از لقاح در ادرار قابل اندازه‌گيري است. تومورهاي تروفوبلاستي هورمون HCG ترشح مي‌كنند و اين تومورها هم در آقايان و خانم‌ها بوقوع مي‌پيوندد كه شاملHydatidiform Mole and Choriocarcinoma است كه همراه است با مقدار زياد HCG. يك خانم با ميزان بالاي هورمون HCG و بدون علائم بارداري غالبا دچار تومور تروفوبلاست مي‌باشد. و در آقايان Testicular Teratoma شايع‌ترين است.

2- هورمون‌هاي توليد مثل

غلظت هورمون‌هاي پرولاكتين، استروژن‌ها و تستوسترون وSex Hormone Binding Globulin (SHBG) در دوران بارداري يك افزايش ثابتي را نشان مي‌دهند. غلظت‌هاي هورمون رشد و گنادوتروپين‌هاي غده هيپوفيز كاهش مي يابد، ولي در مورد هورمون LH اگر با متد داراي ويژگي پائين اندازه‌گيري شود، ممكن است با هورمون HCG واكنش متقاطع انجام دهد و منجر به افزايش غلظت LH شود.

3- هورمون كورتيزول

  اين هورمون بدليل افزايش Cortisol-binding globulin (CBG) در سرم افزايش زيادي مي‌يابد. افزايش هورمون آزاد كورتيزول در سرم منجر به آزاد گشتن هورمون كورتيزول در ادرار 24 ساعته مي‌شود و يكي از علت‌هايي كه مي‌توان براي آن متصور شد توليد موادي شبيه ACTH توسط جفت است. به همين خاطر اغلب خانم‌هاي باردار يك عدم تحمل به گلوكز و يك شكل كوشين مانند(Cushingoid features) را نشان مي‌دهند كه تشخيص سندرم كوشينگ در بارداري را براي پزشك دشوار مي‌سازد.

 عدم وجود تغييرات داي اورنال (diurnal variation) در تشخيص اهميت دارد

Untitled

4- تست‌هاي عملكرد غده تيروئيد

در دوران بارداري توليد استروژن‌ها و غلظتThyrotropin binding globulin (TBG) افزايش مي‌يابد كه در نتيجه باعث افزايش هورمون‌هاي total T4 و total T3 مي‌شود. افزايش زياد هورمون HCG كه يك اثر خفيف تحريكي بر روي توليد هورمون‌هاي تيروئيد داردكه در نتيجه باعث افزايش جزيي هورمون‌هاي آزاد تيروئيد Free T3 و free T4 در سه ماهه اول بارداري مي‌گردد و اين افزايش از طريق يك فيدبك منفي منجر به كاهش غلظت TSH حتي تا مقدار غيرقابل اندازه‌گيري مي‌شود ولي در سه ماهه دوم و سوم بارداري ميزان غلظت‌هاي هورمون آزاد تيروئيد كاهش و حتي ممكن است به زير مقدار دامنه نرمال برسد كه البته اين امر وابسته به متد اندازه‌گيري است و آزمايشگاه موظف است كه بسته به دوره بارداري رفرانس نرمال مناسب را هم براي TSH و هورمون‌هاي آزاد تيروئيد را كه وابسته به متد اندازه‌گيري است را براي پزشك گزارش كند.

  

هيپوتيروئيدي دوران بارداري

در طي بارداري، نگهداري و مراقبت تيروئيد خانم باردار در شرايط Euthyroid براي سلامت جنين از اهميت خاصي برخوردار است. در سه ماهه اول بارداري تيروئيد جنين در حال رشد، عملكرد كمي دارد و جنين نيازمند هورمون تيروئيد مادر براي رشد نرمال عصبي مي‌باشد. افزايش سقط يا كندذهني جنين در مادراني كه بيماري تيروئيد آنها تشخيص داده نشده و يا درمان مناسب جايگزيني هورمون به هنگام ابتلا به هيپوتيروئيدي صورت نپذيرفته مشاهده شده است. نياز به هورمون تيروئيد T4 در بارداري افزايش مي‌يابد و مادراني كه دچار بيماري كم‌كاري تيروئيد هستند نيازمند دوز درماني 25-50 ميكروگرم در روز هستند. درمان كافي هورمون T4 با اندازه‌گيري TSH و Free T4 در هر سه‌ ماهۀ بارداري بايد ارزيابي شود و غلظت TSH بين 0.2 تا 2.0 mU/L و Free T4 در غلظت مناسب وابسته به دوره بارداري تنظيم شود. 4 هفته پس از زايمان TSH مادر كه به غلظت قبل از بارداري مي‌رسد مجددا اندازه‌گيري شود.

هيپرتيروئيدي دوران بارداري

تشخيص و درمان پرکاري تيروئيد در دوران بارداري و شيردهي از اهميت خاصي برخوردار است. شيوع پرکاري تيروئيد در دوران بارداري حدود0.3 درصد بوده که در صورت عدم تشخيص و درمان مناسب به عوارض جدي و غير‌قابل جبران براي مادر و جنين منجر مي‌‌‌شود. شايع‌ترين عارضه پركاري تيروئيد در مادر باردار افزايش فشار خون شرياني(Gestational Hypertension) است كه خطر بروز پره‌آكلامپسي را 5 برابر بيشتر مي‌كند، سقط جنين، ناهنجاري‌هاي جنيني، جدا شدن جفت، زايمان زودرس و تولد نوزاد با وزن كم از ديگر عوارض مي‌باشند. داروهاي ضد تيروئيدي از جفت عبور كرده و باعث كم‌كاري تيروئيد جنين يا Fetal Hypothyroidism مي‌شود لذا دوز مصرفي با پيگيري آزمايشگاهي بايستي در حداقل غلظت كه بتواند تيروئيد مادر را در شرايط Euthyroidism ايجاد كند تجويز مي‌شود.

  

5- عملكرد كليه

 دوران بارداري حجم پلاسما و GFR افزايش مي‌يابد بعضي اوقات تا بيش از 50 % . اين امر همراه است با كاهش غلظت‌هاي سديم، اوره و كراتنين.

6- پروتئين‌ها و چربي‌هاي سرم 

ميزان غلظت تري‌گليسريد حتي ممكن است تا سه برابر ميزان طبيعي افزايش يابد. كلسترول، LDL و HDL به ميزان كمتري نسبت به تري گليسريد افزايش مي‌يابند. ميزان آلبومين و پري‌آلبومين بدليل افزايش حجم پلاسما كاهش مي‌يابند. فيبرينوژن و سروپلاسمين پلاسما افزايش مي‌يابند.

7- آنزيم آلكالين فسفاتاز

در دوران بارداري انزيم آلكالين فسفاتاز توتال افزايش مي‌يابد و حتي تا 3 برابر ميزان دوران غيربارداري مي‌رسد.

8- آهن و فريتين

در دوران بارداري سنتز گلبول‌هاي قرمز افزايش و انتقال آهن به جنين در حال رشد سبب افزايش نياز به آهن مي‌شود. آهن ذخيره عموما كاهش مي‌يابد كه همراه است با كاهش آهن و فريتين و افزايش ترانسفرين و TIBC.

9- Ectopic Pregnancy

در بارداري اكتوپيك ميزان hCG سرم به ميزان طبيعي افزايش نمي‌يابد(بطور معمول هر دو تا سه روز ميزان hCG دو برابر مي‌گردد). اگر سطح هورمون افزايش معادل 66% طي دو روز را نشان ندهد، به احتمال بالاي 90% يك بارداري غيرطبيعي است، و در عمل تشخيص براساس شاخص‌هاي باليني، تست‌هاي بارداري، سونوگرافي و لاپاراسكوپي است.

 10- ديابت دوران بارداري

 تغييرات هورموني در دوران بارداري سبب درجاتي از اختلال عدم تحمل گلوكز در خانم باردار مي‌شود ولي به اندازه‌اي نيست كه بتوان آن را بيماري ديابت در نظر گرفت ولي در طي سه ماهه سوم بارداري، تغييرات هورموني خانم باردار را در ريسك ابتلا به ديابت بارداري قرار مي‌دهد كه در اين ميان وجود فاكتورهايي از جمله اضافه وزن، وجود قند در ادرار، اختلال تحمل گلوكز، سابقه ابتلا به بيماري ديابت در خويشاوندان درجه اول(پدر، مادر، برادر و خواهر)، سابقه تولد نوزاد قبلي با وزن بيش از 4 كيلوگرم، سابقه تولد نوزاد مرده در گذشته، سابقه ابتلا به ديابت بارداري در بارداري قبلي، داشتن مايع آمنيوتيك بيش از حد(هيدرآمينوس) را بايد مد نظر قرار گيرد. تعداد زيادي از زنان باردار كه ديابت بارداري در آنها پيشترفت حاصل مي‌كند هيچ يك از عوامل خطر اشاره شده ابتلا به ديايت بارداري را ندارند لذا تشخيص قطعي خانم‌هاي باردار كه در معرض خطر ديابت بارداري هستند بايد هر چه سريع‌تر به منظور تشخيص ديابت بارداري غربالگري گردند و ساير خانم‌هاي باردار در هفته 24 تا 28 بارداري به منظور بررسي ديابت بارداري غربالگري گردند. در خانم‌هاي باردار كه در معرض خطر زياد ابتلا به ديابت بارداري هستند توصيه مي‌شود به دنبال مشاهده نتايج طبيعي تست غربالگري، به منظور اطمينان بيشتر مجددا تست غربالگري در هفته 24 تا 28 بارداري صورت پذيرد.

تاثير و عوارض ديابت بارداري بر روي جنين

 ديابت بارداري طيف وسيعي از عوراض نامطلوب بر روي جنين مي‌گذارد از جمله رشد و نمو جنين، بروز نقص‌هاي مادرزادي و افزايش خطر سقط جنين، اثرات نامطلوب بر ارگان‌هاي مهم جنين مانند قلب و مغز، رشد بيش از حد جنين، خطر زايمان پر درد و سخت، افزايش وزن نامتعارف جنين و خطر آسيب به اندام‌هاي اسكلتي به هنگام زايمان طبيعي، تاخير در زمان زايمان، و خطر كمبود اكسيژن براي مغز نوزاد، احتمال افت شديد قند خون نوزاد پس از تولد، اگر قند خون مادر به خوبی تحت کنترل قرار نگیرد ممکن است نوزاد در هنگام تولد در خطر مشکلات تنفسی قرار بگیرد. از دیگر مشکلاتی که در اثر کنترل ضعیف قند خون مادر ممکن است برای نوزاد به وجود بیاید زردی و افزایش خطر پلی‌سیتمی، هیپوکلسمی(کمبود کلسیم در خون) است. مطالعات اخیر نشان داده است که بین دیابت بسیار بالای بارداری و تولد نوزاد مرده در ۲ ماه آخر بارداری ارتباط وجود دارد. در نهایت خانم‌های بارداری که دچار دیابت بارداری هستند در خطر ابتلا به پره‌اکلامپسی به ویژه آنهایی که قبل از بارداری بسیار چاق بوده یا قند خون آنها به خوبی کنترل نشده است قرار می‌گیرند كه همگي از جمله عوارضي هستند كه پايش منظم سطح قند خون در طي روز(4 بار در روز قبل از صبحانه و 2 ساعت بعد از هر وعده عذايي)، بررسي ادرار از نظر وجود كتون‌ها، كنترل فشار خون، رعايت رژيم غذايي مناسب، انجام ورزش‌هاي مناسب و پياده‌روي زير نظر و مشورت پزشك معالج، مداخله درماني در صورت نياز و تجويز انسولين، بررسي روند افزايش وزن خانم باردار بطوريكه در طي دوران بارداري حدودا بين 7 تا 14 كيلوگرم وزن اضافه نمايد و در خانم‌هايي كه بارداري را با چاقي و افزايش وزن آغاز مي‌نمايند اين ميزان افزايش وزن در صورت ابتلا به ديابت بارداري بايد كمترين مقدار باشد. كه همگي پيشگيري صحيح و همكاري خانم باردار را مي‌طلبد. 

GLYCEMIC TARGETS IN PREGNANCY 

اهداف كنترل قند در ديابت بارداري بر اساس سفارشات پنجمين كنفرانس بين‌المللي ديابت بارداري به قرار زير مي‌باشد: 

قند خون ناشتا 90 ≥ ميلي‌گرم در دسي‌ليتر معادل 5.3 ميلي‌مول در ليتر

قند خون يك ساعت بعد از غذا 120≥ ميلي‌گرم در دسي‌ليتر معادل 6.7 ميلي‌مول در ليتر

خانم‌ها با سابقه بيماري ديابت نوع 1 و يا 2 كه باردار مي‌شوند سفارشات زير براي نيل به كنترل مطلوب قند خون به قرار زير مي‌باشد. (رفرانس 7)

قبل از غذا، زمان خواب و طول مدت شب 60-99 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر معادل (3.3 -5.4) ميلي‌مول در ليتر پيك قند دو ساعته بعد از صرف غذا 100-129 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر معادل (5.4-7.1) ميلي‌مول در ليتر همراه با HbA1C 6% در زمان بارداري سطح HbA1C به دليل افزايش گلبول‌هاي قرمز كاهش مي‌يابد لذا از اين تست براي كنترل قند در درجه دوم اندازه‌گيري است و ميزان تارگت آن 6% مي‌باشد.

غربالگري براي تشخيص ديابت بارداري

براي اين كار دو استراتژي وجود دارد

- استراتژي يك مرحله‌ايي:

انجام تست تحمل گلوكز خوراكي با 75 گرم گلوكز

ابتدا قند خون ناشتا را اندازه مي‌گيرند، بيمار باردار پس از نوشيدن 75 گرم گلوكز در يك ليتر آب ظرف مدت 5 دقيقه قند خون او در زمان‌هاي (1 و 2 دو ساعت) در هفته 24-28 بارداري اندازه‌گيري مي‌شود. تشخيص ديابت بارداري زماني است كه ارزش گلوكز اندازه‌گيري شده بيش از ارقام زير باشد.

گلوكز ناشتا 92 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر معادل 5.1 ميلي‌مول در ليتر

قند يك ساعت 180 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر يا معادل 10 ميلي‌مول در ليتر

قند دو ساعت 153 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر يا معادل 8.5 ميلي‌مول در ليتر

 - استراتژي دو مرحله‌ايي: 

مرحله اول: خانم باردار 50 گرم گلوكز در يك ليتر آب را مي‌نوشد (نياز به انجام اندازه‌گيري قند ناشتا نيست) و قند خون پس از يك ساعت در هفته 24 تا 28 بارداري اندازه‌گيري مي شود. اگر قند خون يك ساعته بيش از 140 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر معادل 7.8 ميلي‌مول در ليتر باشد وارد مرحله دوم مي‌شود.

مرحله دوم: 100 گرم گلوكز خوراكي و انجام تست تحمل گلوكز

ابتدا قند خون ناشتا بيمار اندازه‌گيري مي‌شود و بيمار پس از نوشيدن 100 گرم گلوكز خوراكي در يك ليتر آب ظرف مدت 5 دقيقه گلوكز خون بيمار در زمان هاي 1، 2 و 3 ساعت اندازه‌گيري مي‌شود. تشخيص ديابت بارداري زماني است كه حداقل دو تا از ارزش‌هاي قند خون بيمار در زمان‌هاي مختلف از حد نرمال تجاوز نمايد.

ارزش طبيعي زمان‌هاي مختلف

قند خون ناشتا 95 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر معادل 5.3 ميلي‌مول در ليتر

قند خون يك ساعت 180 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر معادل 10 ميلي‌مول در ليتر

قند خون دو ساعت 155 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر معادل 8.6 ميلي‌مول در ليتر

قند خون 3 ساعت 140 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر معادل 7.8 ميلي‌مول در ليتر

* انجمن پزشكان متخصص بيماري‌هاي زنان و زايمان امريكا درجمعيت نژادهاي با ريسك بالا و احتمال بالاي وقوع ديابت بارداري اين حد را نيز كمي تقليل داده و ميزان قند 3 ساعت را 135 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر معادل 7.5 ميلي‌مول در ليتر.

بعضي از كارشناسان امروزه اين حد را براي قند 3 ساعت به 130 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر معادل 7.2 ميلي‌مول در ليتر مي‌دانند.

همانطور كه اشاره شد تشخيص ديابت بارداري مستلزم صرف وقت، پرزحمت و براي مادر راحت نيست و گزارشات از تكرارپذيري ضعيف آن حكايت دارد. محققين بيمارستان بيرمنگام انگلستان و بيمارستان زنان بوستون آمريكا با كشف اندازه‌گيري بيوماركر جديد بنامPlasma Glycated CD 59 (PGCD 59)موفق شدند با ارائه اين تست جديد كه از حساسيت و ويژگي بالاتري برخوردار است براي تشخيص و غربالگري زود هنگام ديابت بارداري در خانم‌هاي با ريسك بالا (هفته 24 بارداري) قدم بزرگي برداشته شود و بايستي در انتظار تائيد صحت اين تست از طرف FDA ماند تا بتواند جايگزين روش سنتي قديم كه شرح مفصل آن داده شد شود.

 بيماري‌هاي كبد در دوران بارداري

 بيماري‌هاي خاص كبد كه منحصرا همراه هستند با بارداري شامل

Hyperemesis Gravidarum

Acute Fatty Liver of Pregnancy

Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy

Hemolysis and Elevated Liver Enzymes and Low Platelets (HELLP) Syndrome.

Viral Hepatitis

مي‌باشند. البته بارداري در خانم‌هايي كه پيش‌زمينه بيماري‌هاي كبدي مزمن از جمله سيروز و Portal Hypertension و يا تحت پيوند كبد قرار گرفته‌اند نيز پيش مي‌آيد.

ترانس آمينازهاي سرمي (ALT and ASTGamma GT و بيلي‌روبين در طول بارداري تغيير نمي‌يابند ولي اگر حد نرمال اين پارامترها مختصري تغيير يابد نتيجه Hemodilution است كه در طي بارداري بوقوع مي‌پيوندد. افزايش تست‌هاي كبدي، هيپوكالمي، هيپوناترمي و كتونوري با برطرف كردن استفراغ بيمار از بين مي‌رود. اندازه‌گيري غلظت Serum Bile Acid براي مديريت Cholestasis سودمند مي‌باشد.

 HELLP = hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) )HELLP syndrome

اين سندرم يك واريان شديد پري‌آكلامپسي است و در 2 تا 12 درصد از موارد پري‌آكلامپسي بوجود مي‌آيد و همراه است با وجود هموليز، افزايش آنزيم‌هاي كبدي و كاهش شمارش پلاكت.

افزايش فشار خون، دفع پروتئين در ادرار، و ساير نشانه‌هاي باليني بين

AFLP (AFLP = acute fatty liver of pregnancy) و HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets)

همپوشاني دارد و مهم است كه آزمايشگاه در تشخيص افتراقي اين دو بيماري به پزشك كمك نمايد. بيمار AFLP بيشتر دچار نقصان كبدي همراه با نارسايي‌هاي انعقادي است.

Pre-eclampsia

از عوارض دوران بارداری و یک  اختلال چند ارگاني است. این بیماری یکی از علت‌های مهم  مرگ و میر مادران باردار  می‌باشد که باعث عوارض جنینی و مادری می‌شود. این عارضه بعد از  هفته بیستم بارداري رخ می‌دهد و با  فشار خون سیستولیک بیشتر از ۱۴۰ میلی‌متر جیوه و یا دیاستولیک بیشتر از ۹۰ میلی‌متر جیوه که معمولاً همراه با  پروتئینوری است تشخیص داده می‌شود.

اين اختلال در بيشتر موارد بعد از هفته 37 حاملگي شروع مي‌شود ولي در هر زماني از  نيمه دوم حاملگي و نيز در زمان زايمان و يا حتي بعد از زايمان (معمولا در 24 تا 48 ساعت اول بعد از زايمان) ممكن است ديده شود. بروز اين اختلال قبل از هفته 20 حاملگي نيز در موارد نادري نظير حاملگي مولار امكان دارد. پره‌اكلامپسي مي‌تواند حفيف يا شديد باشد و نيز پيشرفت آن ممكن است آهسته يا سريع باشد.

حدود 20% زنان مبتلا به پره‌اكلامپسي شديد دچار وضعيتي بنام سندرم HELLP خواهند شد. نام اين سندرم از حروف اول Hemolysis هموليز: شكسته شدن گلبول هاي قرمز خونElevated Liver enzymes) ( بالا رفتن آنزيم‌هاي كبدي و Low Plateletsكاهش تعداد پلاكت‌ها گرفته شده است. وجود اين بيماري خطر را براي مادر و جنين نسبت به پره اكلامپسي بيشتر مي‌كند.

يافته‌هاي آزمايشگاهي پري‌آكلامپسي وجود پروتئين در ادرار، افزايش كراتنين سرم، تست‌هاي كبدي غيرطبيعي، افزايش اسيد اوريك بيمار همراه با فشار خون مي‌باشد. نمونه ادرار بايستي بطور روتين از نظر وجود پروتئين آزمايش شود و با تشديد شدن پري‌آكلامپسي دفع پروتئين در ادرار حتي به بيش از يك گرم در 24 ساعت مي‌رسد. بيمار پري‌آكلامپسي ممكن است دچار نقصان عملكرد كليه و با تهوع و از دست دادن آب بدن، كه منجر به افزايش كراتنين و اوره سرم مي‌شود. يك نتيجه اوره 42 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر بايد غيرطبيعي تلقي شود چرا كه اوره سرم بطور طبيعي در بارداري بدليل افزايش حجم پلاسما كاهش مي‌يابد. نقصان عملكرد كليه‌ها منجر به كاهش دفع اسيد اوريك از توبول‌هاي كليوي مي‌شود و اندازه‌گيري اسيد اوريك مي‌تواند شاخص شدت و پيش‌آگهي پري‌آكلامپسي باشد. يك نتيجه اسيد اوريك معادل 5.88 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر قبل از هفته 32 بارداري و 6.72 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر بعد از هفته 32 بارداري يك افزايش اسيد اوريك سرم تلقي مي‌گردد.

انعقاد داخل عروقي و ايسكمي كبدي در نتيجه سندرم HELLP در 4 تا 12% خانم‌ها با پري‌آكلامپسي رخ مي‌دهد كه در نتيجه هموليز افزايش LDH و يك پروفايل غيرطبيعي نتايج عملكرد كليوي مشاهده مي‌گردد.

کلستاز بارداري: Obstetric Cholestasis

یک بیماری نسبتاً نادر در دوران بارداری است که به علت نقص کار کبد به وجود می‌آید. این اختلال هنگامی بوجود می‌آید که صفرا بطور عادی در داخل مجاری صفرا به جریان در نمی‌آید و در نتیجه املاح صفراوی در پوست تجمع می‌یابند و به خارش کلی بدن می‌انجامد. درواقع اختلال‌های عملکردی کبد عامل زردی است که ساده‌ترین شکل آن کلستاز بارداری است. در این بیماری به دلیل وجود هورمون‌های بارداری، متابولیسم کبد کم می‌شود. شروع علایم معمولا در ۳ ماهه سوم است، هر چند در ماه دوم و سوم نیز گزارش شده است. نخستین علامت آن معمولاً خارش تمام بدن است و شدت خارش در دست‌ها، پاها، شکم و پشت بیشتر است. معمولاً دانه‌های پوستی (جوش) دیده نمی‌شود. اگر بیماری وخیم‌تر شود ممکن است احساس بی‌حالی، مدفوع بی‌رنگ و ادرار تیره ديده شود؛ این حالت بخودی خود بثوراتی ندارد ولی ممکن است بعلت خاراندن، پوست قرمز و ملتهب شود و خراشیدگی‌هایی در آن دیده شود. علایم به وضوح شب‌ها بدتر می‌شود و بیشترین خارش در ناحیه تنه و کف دست‌ها و پاهاست. علایم تا پایان بارداری پایدار می‌مانند. در ۶۰ درصد بیماران، علامت دیگری دیده نمی‌شود ولی در ۴۰ درصد بقیه ادرار تیره، روشن شدن رنگ مدفوع یا زردی پوست بدن طی ۴تا ۲ هفته بعد از شروع خارش خود را نشان می‌دهد. طی بارداری، علایم می‌توانند کم و زیاد شوند ولی معمولا ۴۸- ۲۴ ساعت بعد از ختم بارداری، بهبود می‌یابند و فقط در عده کمی تا ۲ ۱ هفته بعد از زایمان پایدار می‌مانند. جنين در خطر مرگ و يا زايمان زود رس قرار مي‌گيرد. مهم است كه کلستاز بارداري از ساير بيماري‌هاي كبدي افتراق و تشخيص داده شود.

مهم‌ترين تست آزمايشگاهي براي تشخيص اندازه‌گيري Serum Bile Acid است كه گاهي تا 100 برابر ميزان حد نرمال افزايش مي‌يابد. ترانس‌آمينازهاي سرم تا دو برابر حد طبيعي افزايش نشان مي‌دهد.

 خلاصه بحث فوق در جدول زير تغييرات نتايج آزمون‌هاي آزمايشگاهي در دوران بارداري را مشاهده مي‌كنيد.

 bardari

 1

  

دکتر حمیدرضا امینی PHD بیوشیمی بالینی

این مقاله در شماره 102 نشریه پیام آزمایشگاه به چاپ رسیده است.

 

Journal Reference

  1. Clinical Biochemistry; Geoffrey Beckett, Simon Walker, Peter Rae, Peter Ashby 9th edition 2015 Blackwell Publishing.
  2. Standards of Medical Care in Diabetes; The Journal of Clinical and Applied Research Education Vol: 38 Suppl 1 2015
  3. Halperin et al. Plasma Glycated CD59, a Novel Biomarker for Detection of Pregnancy-Induced Glucose Intolerance. Diabetes Care, April 2017 DOI:
  4. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, et al. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2007; 30(Suppl. 2):S251–S260
  5. Holmes VA, Young IS, Patterson CC, et al.; Diabetes and Pre-eclampsia Intervention Trial Study Group. Optimal glycemic control, preeclampsia, and gestational hypertension in Women with type 1 diabetes in the diabetes and pre-eclampsia intervention trial. Diabetes Care 2011; 34:1683–1688

بررسی اثر ضد میکروبی و ضد اتصالی دو لاکتوباسیلوس ﭘروبیوتیکی بر باکتری یوروﭘاتوژنیک اشرشیا کلی (UPEC)

باکتری یوروﭘاتوژنیک اشرشیا کلی UPECعامل یکی از عفونت های انسانی شایع در دستگاه ادراری می شود که حدود 10-20% زنان، علایم مزمن این عفونت را در طی زندگی خود تجربه می کنند. شدت بیماری به ویرولانس (بیماری زایی) باکتری عفونی و نیز حساسیت میزبان بستگی دارد. عفونت های ادراری معمولا در افرادی رخ می دهند که از نظر آناتومی و عملکردی، دستگاه ادراری سالمی دارند و معمولا به صورت تصادفی باکتری از مثانه به پیشابراه، کلیه ها و حتی جریان خون آن ها وارد می شود. از میان عوامل بیماری زایی که معمولا توسط  UPEC ها بیان می شوند، به نظر می رسد اتصال به سلول های اپی تلیال دستگاه ادراری(توسط عوامل چسبندگی/ادهسین ها) مهم باشد. (1)

اتصال UPEC به اپی تلیال دستگاه ادراری توسط تشکیل جوامع میکروبی مانند بیوفیلم صورت می گیرد. تشکیل این بیوفیلم باعث بقای طولانی مدت تر باکتری در مقابل پاسخ های ایمنی میزبان شده و در واقع یک منبع خفته از باکتری هاست که می تواند عفونت های شدید را در پی داشته باشد. برای تشکیل بیوفیلم، در ابتدا باکتری ها به سلول های سطحی متصل شده و به سرعت تقسیم می شوند. در ادامه این رشد و تقسیم، تغییرات فنوتیپی ای رخ می دهد که منجر به تشکیل جوامع میکروبی می شود. در نهایت باکتری ها از بیوفیلم جدا شده و به لومن مثانه وارد می شوند. سپس باکتری های جدا شده، به اپی تلیال مثانه متصل شده و بیوفیلم دیگری را تشکیل می دهند.

ادامه مطلب...