RT Audacity - шаблон joomla Оригами

زگیل تناسلی HPV

HPV  و نتایج مثبت و منفی کاذب

ویروس پاپیلومای انسانی(HPV)

ویروس پاپیلومای انسانی، یک DNA ویروس از خانواده پاپیلوما ویروس هاست که حدود 170 نوع ژنوتایپ مختلف از این ویروس گزارش شده است. بیش از 40 نوع از این ژنوتایپ ها از طریق تماس جنسی منتقل می شوند و عفونت های دستگاه تناسلی و آنوس را ایجاد می کنند. اکثر عفونتهای HPV بدون علامت هستند و بصورت خود بخودی برطرف می شوند. در بعضی از بیماران، عفونت HPV بصورت پایدار در آمده و باعث زگیل ها یا زخم های پیش سرطانی می شود. ضایعات پیش سرطانی خطر ابتلا به سرطان گردن ودهانه رحم، واژن، آلت تناسلی، آنوس، دهان و گلو را افزایش می دهد.

 

HPV شایع ترین عفونت انتقال جنسی در سطح جهان است. در سال 2012، حدود 528،000 مورد جدید از عفونت HPV و 266،000 مرگ و میر ناشی از سرطان دهانه رحم در سراسر جهان گزارش شده که حدود 85 درصد آن در کشورهای در حال توسعه رخ داده است. در ایالات متحده هر ساله حدود 27000 مورد سرطان به علت HPV رخ می دهد.

حدود 1٪ بزرگسالان فعال جنسی دارای زگیل های تناسلی هستند. در حالی که موارد زگیل از زمان یونان باستان دیده شده است ولی طبیعت ویروسی آنها تا سال 1907 کشف نشده بود. سویه های HPV با خطر بالا حدود 70٪ سرطان های دهانه رحم را ایجاد می کنند. سویه های HPV کم خطر مانند HPV 6 و 11 باعث 90٪ زگیل های تناسلی می شوند که به ندرت به سرطان تبدیل می شوند.

واکسن HPV می تواند از ابتلا به انواع رایج HPV جلوگیری کند. به منظور اثر گذاری بهتر این واکسن ها باید از آنها قبل از ابتلا به عفونت استفاده کرد و بنابراین توصیه می شود بین سن 9 و 13 سالگی واکسیناسیون انجام شود. غربالگری سرطان گردن رحم با انجام آزمایشاتی از قبیل پاپ اسمیر یا معاینه دهانه رحم پس از استفاده از اسید استیک، می تواند سرطان اولیه یا سلول های غیرطبیعی که ممکن است به سرطان تبدیل شود را تشخیص دهد. غربالگری، تعداد و مرگ و میر ناشی از سرطان دهانه رحم در جهان توسعه یافته را کاهش داده است.

دسته بندی HPV و اهمیت تشخیص ساب تایپ ها به صورت تفکیک شده از هم:

ساب تایپ های بیماری زای HPV در دو گروه پرخطر و کم خطر طبقه بندی شده اند. گروه کم خطر عامل اصلی ایجاد زگیل های تناسلی و گروه پرخطر عامل اصلی ایجاد سرطان دهانه رحم می باشد. وجود ساب تایپ های پرخطر از عوامل ضروری برای ایجاد سرطان سرویکس است اما کافی نیست. تشخیص ساب تایپ های کم خطر نیز در کنار ساب تایپ های پر خطر دراری اهمیت است چراکه نمی توان عنوان کرد که این ساب تایپ ها هیچ نقشی در سرطان زایی ندارند بلکه این گروه نیز دارای توانایی غیر قابل انکار برای ایجاد استعدادابتلا به سرطان هستند البته این گروه ابتدا باعث ایجاد کوندیلوما می شود. کوندیلوما دارای یک پیک شیوع در بازه ی سنی 15-24 سال است و مطالعات مختلف ثابت کرده اند که ابتلا به این گروه نیز ریسک ابتلا به سرطان سرویکس را افزایش می دهد. گرچه عفونت های ژنتیتال اغلب بدون علامت است و درمان خاصی برای آن صورت نمی گیرد اما این عفونت ها می توانند سال ها پایدار باقی بمانند و ممکن است باعث تغییر سلول های سالم به سلول های سرطانی شوند. برخی مطالعات نیز نشان داده اند که عفونت هم زمان سروتایپ های 6/ 11 از گروه کم خطر ها، 16 از گروه پر خطر می تواند ریسک ابتلا به بیماری سرطان را کاهش دهد چراکه حضور این دو گروه باهم آنتاگونیسم دارد. لذا با توجه به یافته های مختلف به دست آمده از مطالعات مختلف اهمیت تشخیص گروه های پرخطر و کم خطر کاملا محرز شده است.

روش های تشخیص:

بنظر مي رسد ميزان ابتلا به سرطان سرويكس در كشورهاي درحال توسعه، به علت به اجرا گذاشته نشدن برنامه هاي غربالگري موثر، بتدريج رو به افزايش می باشد. با مشخص شدن اينكه تيپ هاي پرخطر ويروس پاپيلوماي انساني عامل اصلي سرطان سرويكس بوده و تعيين بموقع و درمان سريع اين عفونت ها مي تواند از پيشرفت ضايعات ايجاد شده به حالت سرطاني شدن ممانعت نمايد، مي توان به راحتي به اهميت و ضرورت جايگاه تشخيص اين گونه عفونت ها در برنامه هاي غربالگري و اقدامات معمول باليني پي برد.

خطر پیشرفت دیسپلازی خفیف تا دیسپلازی شدید 1% در سال می باشد و این در حالی است که خطر پیشرفت دیسپلازی متوسط تا شدید در طی 2 سال،؛ 16% و در طی 5 سال، 25٪می باشد. با این وجود، تشخیص زودهنگام و سپس درمان زودهنگام HPV در ضایعات پیش سرطانی می تواند از پیشرفت بیماری به سمت سرطان جلوگیری کند.

از آن جایی که امکان کشت عفونت HPV در محیط آزمایشگاهی وجود ندارد و آزمایش های ایمنولوژی برای تعیین وجود عفونت HPV نیز از دقت لازم برخوردار نیست، می توان شواهد غیر مستقیم از طریق معاینه فیزیکی و مشاهده تغییرات سلولی مشخص در نمونه پاپ اسمیر یا نمونه های بیوپسی بدست آورد. روش پاپ اسمیر دارای محدودیت هایی است نظیر وجود نمونه های نامناسب و نرخ منفی کاذب بالا. نمونه های نامناسب حدود 8 درصد از نمونه های دریافت شده را تشکیل می دهند. نرخ جواب منفی کاذب در بین 20-30 درصد نتایج گزارش شده است.

با پیشرفت تکنیک های مولکولی و ژنتیک تشخیص این عفونت بیشتر بر پایه شناسایی DNA و RNA این ویروس در نمونه های به دست آمده از واژن یا بیوپسی یا پاپ اسمیر صورت می گیرد. اما در انتخاب روش مناسب برای تشخیص باید به حساسیت و اختصاصیت روش های موجود توجه کرد چراکه اگر تستی از حساسیت و اختصاصیت لازم برخوردار نباشد نتایج مثبت و منفی کاذب ایجاد می شود که باعث گمراهی پزشک در روند درمان بیمارخواهد شد.

اکثر روش های رایج تشخیصی در حال حاضر از تکنیک های مبتنی بر PCR استفاده می کنند و توالی های خاصی از HPV را تکثیر می کنند به عنوان مثال در برخی روش ها پرایمر بر اساس توالی ژن های E6 و E7 طراحی شده است که می توان با تکثیر یک قطعه ی 100 جفت بازی ساب تایپهای پرخطر (16,-18,-31,-33,-35,-39,-45,-51,-52,-56,-58,-59, -66 -68) را شناسایی کرد. قطعه ی دیگری که برای تکثیر از آن استفاده می شود توالی L1 می باشد. پرایمر های MY09 و MY11 پرایمر هایی می باشند که جهت تکثیر قطعه ی 450 جفت بازی در توالی L1 استفاده می شود. در برخی مطالعات نشان داده شده است که در 30% موارد احتمال وجود نتایج منفی کاذب در روش هایی که از تکثیر قطعه L1 با استفاده از پرایمر های MY09 و MY11 استفاده کرده اند وجود دارد که علت این پدیده حذف ناحیه ی L1 در طی پروسه ی اینتگره شدن DNA ویروس در DNA سلولهای اپیتلیال میزبان میباشد.

امروزه به منظور افزایش حساسیت تشخیص، روش PCR با روش هیبریدیزاسیون ترکیب شده است. اما یکی از معایب روش های هیبریدیزاسیون واکنش های متقاطعی است که ممکن است بین ساب تایپ های مختلف ویروس ایجاد شود. مطالعات متعدد بر روی واکنش های متقاطع بین ساب تایپ های مختلف این ویروس انجام شده است.

 به عنوان مثال در مطالعه ای که در سال 2016 توسط Preisler و همکارانش انجام شد نشان داده شد که ساب تایپ های (20%) 66، 70(19%) ، 53(18%) و 82(14%) دارای بیشترین فرکانس واکنش متقاطع هستند در این مطالعه مشاهده این واکنش ها در سه کیت مختلف باهم مقایسه شد و در هر سه کیت با درجه توافق 98% این واکنش ها مشاهده شد.

در مطالعه ای دیگر که توسط Elien در سال 2003 انجام شد نشان دادند که بین ساب تایپ های 42 و 6 از زیر گروه کم خطر واکنش متقاطع با گروه پرخطر وجود دارد و باعث حصول نتایج مثبت کاذب می شود که ارائه این نتایج به پزشک باعث شروع دوره درمان های غیر ضروری برای بیمار می شود.

لذا جهت حصول نتایج درست به منظور ارائه روند درمان مناسب توسط پزشک می بایست راه کارهایی به کار گرفت که کمترین اشتباه و نتیجه ی مثبت و منفی کاذب در اثر واکنش های متقاطع ناخواسته ایجاد شود.

یکی از این راه کارها به کار گیری روش هایی است که ساب تایپ های پر خطر و کم خطر را در دو واکنش مجزا بررسی کند تا نتایج مثبت و منفی کاذب ایجاد نشود. را ه کار دیگر استفاده از روش Real Time PCR است که اگر هدف شناسایی و ژنوتایپینگ تمام ساب تایپ های پرخطر و کم خطر باشد می توان از روش های جدید multiplex Real Time PCR استفاده کرد.

نویسندگان:

نادیا شافعی- دکتری تخصصی پزشکی مولکولی- دانشگاه علوم پزشکی کردستان

شادی سایبان- کارشناسی ارشد ژنتیک پزشکی- دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

این مقاله در شماره 110 مجله پیام آزمایشگاه به چاپ رسیده است.