RT Audacity - шаблон joomla Оригами

انفارکتوس قلبی

1)مقدمه

انفارکتوس میوکارد حاد (AMI) یکی از شایع­ترین عوامل تهدید کننده حیات به شمار می­رود. به همین دلیل، تشخیص فوری و درمان سریع آن در بخش اورژانس از اهمیت بالایی برخوردار است. آزمایش CK-MB تحول بزرگی را در دهه­ های 1970 و 1980 در تشخیص و مدیریت AMI ایجاد نمود(1, 2). امّا افزایش CK-MB همیشه واقعی نیست و حساسیت و اختصاصیت آزمایش CK-MB در برخی شرایط به دلیل نتایج مثبت کاذب در طیفی از بیماریها کاهش می­یابد. یکی از شرایطی که سطح CK-MB در غیاب بیماری­های قلبی افزایش می ­یابد وجود ماکرو آنزیم­های CK است. بدین منظور در این مقاله پس از مطالعه ساختار ایزوآنزیم­های CK و با ارائه چهار مورد بالینی به اهمیت macro ck در سرم و عدم ارتباط سطوح افزایش یافته CK-MB با انفارکتوس قلبی خواهیم پرداخت.

 

آنزیم کراتین کیناز متشکل از دو زیر واحد کاتالیتیک M (muscle) و B (Brain) با وزن مولکولی kDa 40 است. این آنزیم دارای سه ایزوآنزیم با نام­های CK-BB، CK-MM و CK-MB می­باشد. CK در مقادیر اندک در همه بافت­های بدن یافت می­شود، اما عضله و قلب دارای مقادیر بالایی از این آنزیم می­باشند. CK-BB ایزوآنزیم غالب در مغز، پروستات، ریه، رحم، جفت، تیروئید، روده و عضله صاف است، در حالی­که CK-MM در عضله اسکلتی و قلبی یافت می­شود. CK-MB در درجات متنوعی در قلب (46-25% فعالیت CK) و به مقدار کمی در عضله اسکلتی (کمتر از 5%) یافت می­گردد. معمولاً، افزایش ایزوآنزیم CK-MB به عنوان شاخص AMIدر نظر گرفته می­شود و پزشکان این افزایش را ناشی از آسیب سلول­های قلبی می­دانند. با این حال، افزایش ایزوآنزیم CK-MB ممکن است در غیاب آسیب قلبی نیز دیده شود؛ به ویژه زمانی که ماکروکراتین کیناز(macro CK) و یا CK-BB در پلاسما حضور دارد. این فرم از آنزیم با روش­ ایمونواینهیبیشن که در آزمایشگاه­های اورژانس برای اندازه­ گیری CK-MB به کار برده می­شود تداخل دارد. بطوریکه نتایج مثبت کاذب ناشی از حضور macro CK را در سرم بیماران مبتلا به نارسایی کلیه، آسیب همزمان عضله اسکلتی و عضله قلبی، جراحی های غیر قلبی، ترومای قفسه سینه، آسم، بدخیمی­ ها و آمبولیسم ریوی می ­توان مشاهده کرد(3).

2)گزارشات بیمار

2-1) بیمار شماره 1

خانم 72 ساله تایوانی با تنگی قفسه سینه متناوب تحت آزمون­های تشخیصی AMI قرار گرفت. معاینات بالینی یافته مشخصی از انفارکتوس میوکارد حاد را نشان نداد. بیمار سابقه هپاتیت C مزمن فاقد علامت و بدون کرایوگلوبولینمیا داشت. آزمایش خون، همگی بجز افزایش خفیف آنزیم­های کبدی( U/L 57= ALT و U/L 62= AST) و افزایش سطح total CK (U/L 311( و CK MB ( U/L 108) طبیعی و نرمال بودند. الکتروفورز ایزوآنزیم­های CK مطابق شکل یک نشاندهنده وجود macro CK-1 به میزان (U/L 35) 12/8% بود. فالوآپ بیمار پس از دو سال، افزایش ملایم و پایدار CK و حضور macro CK را نشان داد(4).

macro1

شکل 1. نتایج الکتروفورز ایزوآنزیم­های CK سرمی. شکلA. الگوی الکتروفورز به روش دانسیتومتری و میزان ایزوآنزیم­های CK بطور خودکار تجزیه و تحلیل شدند. شکل B. الکتروفورز ژل آگاروز، یک باند مثبت(فلش موجود در شکل) به سمت قطب آند باند CK-MM و مابین باندهای CK-MM و CK-MB را نشان می­دهد که متعلق به macro CK-1 می­باشد.

M=markers, P1 = patient (Case 1); N = normal control; A = acute myocardial infarction patient with elevated CK-MB.

2-2) بیمار شماره 2

خانم 41 ساله ای برای تنگی حاد قفسه سینه مورد ارزیابی قرار گرفت. معاینات بالینی درگیری خفیف رگ ژوگولار را نشان داد ولی صدای تنفس واضح بود و شواهدی دالّ بر سوفل قلبی وجود نداشت. یک توده قابل لمس در سمت چپ پستان به اندازه cm 1×4 قرار داشت. الکتروکاردیوگرام و رادیوگرافی طبیعی بودند. در آزمایشات بیوشیمیایی خون، تروپونین I غیر قابل اندازه­ گیری، (U/L359) total CK افزایش یافته و (U/L 1367) CK MB غیر طبیعی گزارش شدند. توموگرافی کامپیوتری قفسه سینه (CT) با افزایش کنتراست، توده قابل لمسی را در ربع فوقانی پستان چپ تایید کرد. همچنین، CT قفسه سینه یک ندول متاستاتیک دیگر در ربع بالایی پستان راست، چندین ضایعه استخوانی متاستاتیک استئولیتیک در قفسه سینه و کمر و چندین ندول متاستاتیک ریوی در هر دو ریه را نشان داد. پس از پذیرش بیمار، اکوکاردیوگرام وجود فشار خون شدید ریوی را با فشار سیستولیک شریان ریوی 98 میلی متر جیوه تایید کرد. تکرار آزمایشات بیوشیمیایی خون نشاندهنده افزایش پایدار total CK و افزایش بسیار غیر طبیعی CK MB بودند. الکتروفورز ایزو آنزیم­های CK مبین حضور macro CK-2 به میزان (U/L342) 3/63% با CK تام U/L 540 و CK MM معادل U/L 198 بود( شکل 2). تشخیص بیماری بر اساس بیوپسی بافت، مرحله چهارم کارسینومای تهاجمی مجرای پستان چپ گذاشته شد(4).

macro2

شکل2. نتایج الکتروفورز ایزوآنزیم­های CK سرمی. شکلA. الگوالکتروفورز به روش دانسیتومتری و میزان ایزوآنزیم­های CK بطور خودکار تجزیه و تحلیل شدند. شکل B. الکتروفورز ژل آگاروز، یک باند مثبت(فلش موجود در شکل) به سمت قطب کاتد باند CK-MM را نشان می­دهد که متعلق به macro CK-2 می­باشد. M=markers, P2 = patient (Case 2); N = normal control;

2-3) بیمار شماره 3

مردی 64 ساله­ با درد قفسه سینه به بخش اورژانس مراجعه کرد. معاینات بالینی یافته مهمی را نشان ندادند. نتایج آزمایشگاه بجز افزایش مقادیر CPK، CK-MB و LDH همگی طبیعی بودند. رادیوگرافی سینه نیز نرمال بود. الکتروکاردیوگرافی با EF=60% طبیعی بود. بیمار برای درمان AMI در بیمارستان بستری شد. آنژیوگرافی بیمار، درگیری سه رگ قلبی را نشان داد. بیمار برای جراحی بای­پس قلب آماده شد. در بخش جراحی، درد قفسه سینه بهبود پیدا کرد ولی همچنان سطح آنزیم­های LDH، CPK و CK-MB بالا بود. یک هفته پس از بستری، جراحی بای­پس عروق کرونری صورت گرفت. در حین جراحی، علامتی دالّ بر انفارکتوس میوکارد در عضله قلب مشهود نبود. جراحی با موفقیت انجام شد. بعد از جراحی، سطح آنزیم­های CPK و CK-MB کاهش نیافت و بیمار از بیمارستان ترخیص شد(5).

2-4) بیمار شماره 4

مرد 82 ساله­ ای به دلیل درد در سمت چپ قفسه سینه به اورژانس مراجعه کرد. با تشخیص اولیه ایسکمی میوکاردیال بستری شد؛ امّا، درد قفسه سینه ارتباطی با فشارهای خارجی یا حرکت بیمار نداشت، به پشت منتشر نمی­شد و با استراحت نیز بهبود نیافت. بیمار از کاهش اشتها، حالت تهوع، تکرر ادرار به ویژه در شب ( 7-6 باری) و کاهش جریان ادراری در چند روز گذشته شاکی بود؛ امّا تب، سرفه، خس خس، گلو درد، خونریزی و کاهش وزن نداشت. وی همچنین اظهار کرد به مدت یک ماه از درد پهلوی راست ر. به دلیل هایپرتروفی خوش­خیم پروستات، بیمار سابقه جراحی غده پروستات در سن 73 سالگی را داشت. وی از الکل و مواد مخدر استفاده نمی­کرد. سابقه دیابت، فشار خون، هایپرلیپوپروتئینمیا، آسم و ترومای سینه نداشت. دمای بیمار در اتاق اورژانس 37.4 نبض 104، تعداد تنفس 20 و فشار خون mmHg 142/61 بود و آسیب پوستی و یا لنفادنوپاتی وجود نداشت. سر و گردن طبیعی بودند. ریه­ ها، قلب، شکم، بازوها و پاها سالم بودند. نتایج هماتولوژی و سایر تست­های خونی در جدول 1. نمایش داده شده است. بر اساس این گزارش سطح Total CK معادل U/L946، سطح CK-MB معادل U/L1205 و سطح آنزیم SGOT معادل U/L80 می­باشد.

جدول شماره 1. گزارش هماتولوژی و بیوشیمی بیمار شماره­ی 1

macro3

الکتروکاردیوگرام، تاکیکاردی 100 بار در دقیقه را نشان می­داد. رادیوگرافی قفسه سینه پیشنهاد کننده بیماری قلبی عروقی با فشار خون بالا است. در سونوگرافی شکم هیدرونفروز مشخص بود. بیمار به علت هیدرونفروز و درد نامشخص قفسه سینه و سطوح بسیار بالای CK-MB در بیمارستان بستری شد. با استفاده از الکتروفورز مشخص شد که 100% فعالیت Total CK مربوط به ایزوآنزیم CK-MM است. PSA بیمار ng/ml 821/1 بود. سونوگرافی پروستات غده هتروژن با یک کپسول ناصاف را نشان داد. مطالعه یورودینامیک نشاندهنده کاهش جریان ادراری و باقی ماندن ادرار در مثانه بود. اسکن استخوانی چندین کانون افزایش جذب در جمجمه، لگن، گردن، ستون فقرات، دنده و فک بالا را نشان داد. بر اساس این یافته ­ها، بیمار تحت جراحی سرطان پروستات قرار گرفت(6).

3) بحث

افزایش فعالیت CPK و CK-MB اغلب تشخیص را به سمت AMI یا سندرم کرونری حاد (ACS)هدایت می­کند؛ در این بیماران همواره وجود macro CK مسئله ساز است، بویژه هنگامی که بیماران مبتلا به علائم قفسه سینه، علائم آنژین پکتیک را تقلید نمایند. اگرچه در حال حاضر، سردرگمی در تشخیص بیماری­های AMI / ACS با macro CK می­تواند با شناسایی دقیق macro CK و یا با تعیین سطح تروپونین حل شود؛ اما در مناطقی که اندازه­ گیری macro CK و یا تروپونین مقدور نیست، آزمایش CPK و CK-MB هنوز قابل اعتماد است و شناسایی macro CK مانع از انجام آزمایش­های پرهزینه و غیر ضروری می­شود(7).

macro CK در دو فرم وجود دارند. macro CK-1، حاصل کمپلکس ایزوآنزیم­های CK(عمدتاً ایزوفرم CK-BB) با ایمونوگلوبین­ها( اغلب IgG، کمتر IgA و بندرت IgM) است و این فرم اساساً با بیماری­های اتوایمیون ارتباط دارد. macro CK-2، ماکروآنزیم غیر ایمونوگلوبولینی است که توسط یک ژن مجزا تولید می­شود. این ماکرو آنزیم، الیگومری از CK میتوکندریایی است که میزان شیوع آن بین 2/6%-0/5% است و بیش از KDa 300 وزن دارد و اغلب در تومورها قابل شناسایی است.

سه تکنیک اصلی اندازه­ گیری ایزوآنزیم­های CK عبارتند از: 1) الکتروفورز، 2) کروماتوگرافی تعویض یون و 3) روش­های ایمونولوژیک. الکتروفورز اختصاصی ­ترین روش برای شناسایی ایزوآنزیم ­ها است، اما حضور ایزوآنزیم ­های غیر طبیعی ماکرو CK می­تواند منجر به جواب­های نادرست شود. روش ایمونو­اینهیبیشن نسبت به ایمونوپرسی­پیتاسیون[4] ساده­ تر و سریع­تر بوده و بیشتر استفاده می­شود. در این روش از آنتی بادی anti-CK-M برای مهار هر دو زیر واحد M موجود در ساختار CK-MM و تنها زیر­واحد M موجود در ایزوآنزیم CK-MB استفاده شده و اجازه تعیین مقدار­ فعالیت زیرواحد B را می­دهد. سپس میزان CK-MB با دوبرابر کردن فعالیت زیرواحد B تعیین می­شود. این تکنیک با فرض عدم حضور ایزوآنزیم CK-BB و macro CK در سرم بیمار مورد استفاده قرار می­گیرد که این دو از منابع جواب مثبت کاذب در تعیین مقدار CK-MB است. افزایش CK-BB به میزان زیادی سطح CK-MB را بالا نشان می­دهد. همچنین در روش ایمونواینهیبیشن، زیر واحد CK-M در ملکول Macro-CK، توسط آنتی­بادی مهار نشده و مقدار CK-MB به میزان زیادی افزایش نشان می­دهد. بهترین راه حل در این زمینه، استفاده از روش الکتروفورز ایزوآنزیم­های CK است(6).

روش الکتروفورز قادر است افزایش کاذب CK-MB در بیماران را نشان دهد ولی قدرت سیستم­های مختلف الکتروفورز در افتراق ایزوآنزیم CK-MM با ماکرو آنزیم­های CK با یکدیگر یکسان نمی­باشد، بطوریکه یک سیستم الکتروفورز، ممکن است Macro-CK CK-MM بتواند از یکدیگر تمیز دهد و  الکتروفورزی دیگر اینطور نبوده و macro Ck همراه CK-MM حرکت کرده و از هم قابل افتراق نباشد. لذا یک روش الکتروفورز مناسب می­تواند با نمایش ایزوآنزیم­های غیرمعمول به حل این مسئله کمک کند.

macro CK معمولاً باعث افزایش خفیفCK یا افزایش نسبت CK-MB/CK با سطح نرمالی از CK می­شود. از نظر بالینی، عدم وجود علائم یا وجود نشانه­های غیرمعمول با سطوح غیر طبیعی CK و یا افزایش مداوم CK، دلالت بر حضور macro CK دارد. در بیمار شماره 3، سطح آنزیم CK-MB بسیار بالا(U/L 800) و بالاتر از CK توتال بود. این بیمار به علت کولیت اولسراتیو به مدت چند سال تحت درمان بود. ندرتاً، تحت شرایط پاتولوژیکی خاص، افزایش غیرطبیعی CK-BB منجر به افزایش کاذب سطح CK-MB می­شود؛ بطوریکه سطح این ایزوفرم از میزان CPK می­تواند فراتر رود. سطوح افزایش یافته CK-MB در بیماران با سابقه هپاتیت مزمن C فاقد علامت بدون کرایوگلوبولینمیا دیده می­شود، درحالیکه سطح آنزیم کبدی به میزان کمی بالا می­رود. فالوآپ این بیماران، افزایش خفیف ولی پایدار آنزیم CK-MB را نشان می­دهد. در بیماری ترومبو آمبولی، افزایش total CK و CK-MB وجود دارد، ولی افزایش CK-MB بیشتر بوده بطوریکه از سطح total CK فراتر می­رود. افزایش CK-MB در بیماری کولیت اولسراتیو ناشی از وجود macro CK در سرم بیمار و تداخل در روش ایمونواینهیبیشن است. افزایش CK-MB در سرطان پروستات و پستان نیز دیده می­شود. داروهایی نظیر آمفوتریسین B، داروهای بی­هوشی خاص، استاتین­ها، فیبرات­ها، دگزامتازون، الکل و کوکائین موجب افزایش سطح آنزیم CK می­شود(5).

Macro CK-1 در طیفی از بیماری­ها نظیر کم­ کاری تیروئید، بدخیمی ­ها، بیماری­های اتوایمیون و میوزیت مشاهده می­شود. بندرت، macro CK-1 در بیماران مبتلا به سندرم روده تحریک پذیر و بیماری مزمن برونکوپولموناری[5] دیده می­شود. Macro CK-2 اغلب در بیماری­های شدید و یا افراد مبتلا به آسیب­های بافتی وسیع نظیر بیماری شدید کبد و بدخیمی­های منتشر دیده می­شود. به طور کلی، وجود macro CK-2 می­تواند به عنوان یک سیگنال هشدار دهنده از بدخیمی­ های مخفی، نشانه پیش آگهی ضعیف در بیماران مبتلا به بدخیمی، و یا بازتابی از شدت بیماری زمینه­ ای باشد. در کل، macro CK می­تواند یک یافته تصادفی در افراد سالم یا مارکری از بیماری­های خاص (بیماری­های اتوایمیون، سرطان، بیماری شدید کبدی و بیماری­های جدی و بحرانی) باشد. تشخیص macro CK در بیمارانی که علائم ACS را تقلید می­کنند، بسیار مهم است تا از مشاوره تخصصی غیر­ضروری و روش­های تهاجمی جلوگیری شود. با توجه به ارزش آزمایش تروپونین در تایید بیماری AMI/ACS، لازم است آزمایش CK و ایزوآنزیم­های CK بطور کامل جای خود را به آزمایش تروپونین بدهند. امّا همچنان اهمیت بالینی و بیوشیمیایی macro CK در علوم نوین آزمایشگاهی مطرح می­باشد. آسیب یا استرس به بافت عضله، قلب یا مغز می­تواند منجر به افزایش total CK شده که این ناشی از نشت CPK به جریان خون است. افزایش هر یک از ایزوفرم­های CK نشان دهنده آسیب بافتی است و عواملی نظیر کاتتراسیون قلبی، تزریقات داخل عضلانی، ترومای عضلانی، جراحی اخیر و ورزش­های سنگین می­تواند نتیجه آزمایش را تحت تاثیر قرار دهد.

ماکرو­آنزیم­ها در مقایسه با آنزیم­هایی که بطور فیزیولوژیک یا پاتولوژیک در سرم یافت می­شوند از وزن ملکولی بالاتری برخوردار هستند. گزارشات متعددی از سرطان پروستات یا سرطان­های دیگر با سطوح افزایش یافته CK-BB و یا حضور macro-CK وجود دارد. لذا پزشکان باید در افرادی که دارای سطوح بالایی از CK-MB هستند ولی علائم دالّ بر وجود انفارکتوس میوکارد حاد راندارند، احتمال وجود کارسینومای پروستات یا سایر سرطان­ها را بررسی نمایند. در بسیاری از بیمارستان­ها، هر دو آزمایش CK-MB و تروپونین­های قلبی برای بیماران مبتلا به درد حاد قفسه سینه درخواست داده می­شود. آزمایش CK-MB ارزان بوده و اندازه ­گیری سریال آن به شناسایی انفارکتوس مجدد کمک می­کند. امّا افزایش CK-MB باید با تشخیص بالینی بیمار تطابق داشته باشد و نباید آن را به سادگی به نکروز میوکاردیال نسبت داد. بنابراین اگر افزایش CK-MB مطابق با علائم بالینی بیمار نبود، باید ایزوآنزیم­ های بیمار با روش الکتروفورز و یا یک مرحله ایمونوپرسیپتاسیون قبل از الکتروفورز، انواع ایزوآنزیم­های مربوطه را بررسی نمود. روش ایمونواینهیبیشن به علت کاربری آسان، سرعت انجام آزمایش، قابلیت اجرا بوسیله تجهیزات اتومات، حساسیت بالاتر نسبت به روش الکتروفورز و یا روش ستونی، حجم سرم و صرفه اقتصادی، روش انتخابی در بسیاری از آزمایشگاه­هاست.

شناسایی ماکروآنزیم­ها به عنوان یک علت احتمالی در افزایش سطح آنزیم­ CK-MB، به پزشکان کمک می­کند تا از روش­های پرهزینه و تهاجمی غیرضروری در بررسی سطوح آنزیم­های غیرطبیعی اجتناب کنند(4).

دکتر اعظم کارخانه1*، دکتر اسما خیراللهی

1* نویسنده مسئول: متخصص بیوشیمی بالینی، دپارتمان بیوشیمی آزمایشگاه رفرانس سازمان تامین اجتماعی، اداره کل درمان مستقیم