RT Audacity - шаблон joomla Оригами

مقالات منتخب

استفاده از پی آر پی دردرمان نازایی

عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی از موفقیت پزشکان ایرانی در درمان شکست مکرر لانه گزینی به کمک فاکتورهای رشد پلاکتی (PRP) خبر داد.

به گزارش خبرگزاری فارس، لیلا نظری از موفقیت تیم تحقیقاتی بخش ناباروری و IVF بیمارستان آیت الله طالقانی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و مرکز تحقیقات پیشگیری از بیماری‌های زنان در درمان «شکست‌ مکرر لانه‌گزینی» خبر داد و گفت: برخی افراد برای باروری نیاز به IVF دارند و متاسفانه بنا به دلایلی این اقدام با شکست مواجه می‌شود.

وی افزود: در برخی افراد این شکست‌ها به دفعات مکرر اتفاق می‌افتد در نتیجه فرد نمی‌تواند تجربه یک بارداری را داشته باشد و تا کنون در دنیا هیچ درمان قطعی بر این افراد گزارش نشده است.

ادامه مطلب...

HPV و نتایج مثبت و منفی کاذب

زگیل تناسلی HPV

HPV  و نتایج مثبت و منفی کاذب

ویروس پاپیلومای انسانی(HPV)

ویروس پاپیلومای انسانی، یک DNA ویروس از خانواده پاپیلوما ویروس هاست که حدود 170 نوع ژنوتایپ مختلف از این ویروس گزارش شده است. بیش از 40 نوع از این ژنوتایپ ها از طریق تماس جنسی منتقل می شوند و عفونت های دستگاه تناسلی و آنوس را ایجاد می کنند. اکثر عفونتهای HPV بدون علامت هستند و بصورت خود بخودی برطرف می شوند. در بعضی از بیماران، عفونت HPV بصورت پایدار در آمده و باعث زگیل ها یا زخم های پیش سرطانی می شود. ضایعات پیش سرطانی خطر ابتلا به سرطان گردن ودهانه رحم، واژن، آلت تناسلی، آنوس، دهان و گلو را افزایش می دهد.

ادامه مطلب...

microRNA ، مارکری برای تشخیص سرطان

 

microRNA ها(miRNAsRNAهای کوچک غیر کد گذار 19 تا 25(معمولا 22) نوکلئوتیدی هستند که از پیش ساز های سنجاق سری 70 الی 100 نوکلئوتیدی، بریده شده اند. آنها می توانند بیان ژن را از طریق تحریک تخریب مستقیم mRNA یا مهار ترجمه ی آن تنظیم نمایند. در واقع، روی شبکه های بیان ژنی از طریق مهار mRNAهای هدف از طریق میانکنش های جفت شدن های اختصاصی تاثیر می گذارند. miR  ها در یک رفتار اختصاصی برای بافت بیان شده و فاکتور های حیاتی را در تنظیم مسیرهای مختلف درگیر در رشد و نمو، تمایز سلولی، تکثیر و آپوپتوز، تنظیم می کنند.

حجم زیادی از اطلاعات نشان می دهد که miR ها در بدخیمی های انسانی از تنظیم خارج شده اند. پیشنهاد شده که برخی از آنها می توانند عملکردهای انکوژنی یا مهارگر توموری داشته باشند. همگام با این عقیده، هر دوی بیان بیش از حد(overexpression) و خاموش شدن miR های خاص، در برخی بیماری های قلبی عروقی و نیز  بسیاری از انواع سرطان ها  گزارش شده است. مثلا کاهش بیان miRNA ها در تومورها در مقایسه با بافت های نرمال نشان داده شده که نشان می دهد برخی از  miRNA ها به عنوان مهارگر های توموری بالقوه عمل می کنند. برخی از مکانیسم هایی که در تنظیم بیان miRNA ها دخیل هستند شامل تنظیمات خاص در سطح رونویسی، مکانیسم های اپی ژنتیکی از جمله متیلاسیون و داستیلاسیونهیستون ها و موتاسیون های ژنی که روی پروتئین های شرکت کننده در پردازش و بلوغ miRNA ها اثر می گذارند یا باعث تنظیم پایداری miRNA ها می شوند.


 مطالعات جدید نشان می دهند که بیان miRNA ها میتواند توسط مکانیسم های اپی ژنتیکی مختلفی از جمله  متیلاسیون نا بجا و غیر طبیعی نواحی پروموتری یا تغییرات هیستونی تنظیم شوند. بنابراین یکی از روش های خاموش سازی رونویسی miR ها، می تواند مکانیسم های اپی ژنتیکی مرتبط با متیلاسیون DNAبصورت نا به جا در 5`UTR باشد که این مسئله در بسیاری از انواع معمول TSG ها دیده شده است.اتصال miRNA به mRNA باعث جدا شدن (splitting) اختصاصی ، دآدنیلاسیون یا مهار ترجمه می شود. miRNAها ترجمه ی حدود %60 از تمام ژن های غیر کدگذار انسانی را تنظیم می کنند .

یک mRNA می تواند چند منطقه ی اتصال(binding site) برای یک یا چند miRNA داشته باشد بنابراین اثر miRNA ها روی مهار ترجمه ی mRNA، تشدید می شود. بسیاری از ژن های miR ها، درون اینترون های ژنهای کدگذار پروتئین ها قرار دارند.(در نتیجه از یک ترانسکریپت اولیه مشترک با ژن میزبان منشا می گیرند). بنابراین می توان پیش بینی کرد که به مهار رونویسی توسط متیلاسیون نا به جای یک CpG island درون 5`UTR ژن میزبان حساس هستند. در برخی از موارد فرض شده که تنظیم رونویسی بیان ژن miR می تواند توسط تغییرات اپی ژنتیکی عناصر تنظیمی ژن میزبان به دست آید که می تواند دور از لوکوسmiR، واقع شده باشد.

درطول دهه گذشته، بیش از 34593 مقاله درزمینه های مختلف مانند ژنومیکمیرنا، پیدایش حیات، مکانیسم های عمل، اختلالات بیماری وغیره در پایگاه داده Pubmedگزارش گردیده است.

توليد (biogenesis)ميكرو  RNAهاي انساني

ژنوم انسانی حاوی بیش از 1000 ژن miRNA است كه بیشتر آنها توسط RAN پليمرازII رونويسي مي شوند. مسير متعارف توليد miRNA شامل پردازش هسته اي miRNA اوليه(Pri-miRNA) بوسيله ريبونوكلئاز Drosha و پردازش سيتوپلاسمي(Pri-miRNA) ها بوسيله ي ريبونوكئ ازDicer است.

(Pri-miRNA): كلاهك گذاري (capped)، پليآدنيلهو حاوي يك يا بيشتر ساختمان سنجاق سري(Hairpine) مي شود. اين ساختمان سنجاق سري براي Pri-miR منحصربفرد است ، كه شامل يك شاخه ي 30 bp است. اين ساختمان، بوسيله ي يك كمپلكس ميكرو پروسورحاوي ريبونوكئاز Drosha ( ااا RNase) ، پروتئين اتصالي RNA بنام DGCR8 و تعداد ديگري پروتئين تشخيص و برش داده مي شود.

ماشين برش دهنده كمپلكس RISC ، ريبونوكئاز DICERيك RNase ديگرمي باشد كه موجب تبديل Pre-miRNA به miRNA بالغ مي شود. كه حاوي دو نوكلئوتيد برآمده در دو انتهاي´ 3 است.

DICER انساني يك پروتئين Kd 200 چند دومینی شامل دومين هليكاز در انتهاي N، يك دومين با عملكرد ناشناخته بنام DUF283 و يك دومين بنام PAZ و دو دومين حفاظت شده بنام هاي RIIIA وRIIIB و يك دومين اتصالي dsRNA در انتهايمی باشد.

اولين miRNAدر سال 1995 مشخص شدند با اين حال عملكرد تنظيمي آنها تا سال 2000 مشخص نبود. از آن زمان به بعد محققان نقش هاي مختلفي را در تامين تنظيم منفي و تنظيم مثبت رونويسی و ترجمه كشف نمودند.

miRNA متفاوتي در سلول و بافت هاي مختلف بيان مي شوند. هر گونه انحراف در بيان miRNA ها موجب بيماري هاي متفاوت مي شوند و در حال حاضر درمان با miRNA در حال بررسي و تحقيق است.

همانگونه كه گفته شد ميكرو RNA ها كلاسي از RNAهاي غير كد كننده ي كوچك تك رشته اي هستند كه بيان ژن را بصورت تنظيم منفي انجام مي دهند. ميكرو RNA ها كنترل تجزيه miRNA يا مهار ترجمه را بوسيله ي اتصال به جايگاه هاي مكمل 3'UTR ژن هدف به عهده دارند. بعلاوه ميكرو RNAها يك نقش كليدي را در چندين پروسه ي بيولوژيكي مانند كنترل سيكل سلولي، رشد و افتراق سلولي, اپوپتوزيس و تكامل جنين عهده دار هستند. به همين صورت هرگونه اختلال در miRNA هاي پروسه هاي فوق, موجب ايجاد بيماري مربوطه مي شود، كه به طور كلي به آنها miRdisease گفته مي شود.

سيستم نام گذاريmiRNA ها

تحت يك سيستم نامگذاري استاندارد، miRNA ها قبل از انتشار كشف آنها ,مي بايست نامگذاري و تاييد شوند. بطور مثال پسوند " mir" بعلاوه ي يك خط تيره و يك عدد مي آيد. مثلاً 123-mir در اين مثال " mir" اشاره دارد به pre-miRNA . در حاليكه " miR" اشاره به شكل بالغ miRNA دارد.

miRNA هايي با توالي هاي مشخص نزديك به هم با اختلاف 2-1 نوكلئوتيد با حرف هاي كوچك مشخص مي شوند. مثلاً 123a-mir  بسيارشبيه ومرتبط است با 123bmir.

Pri-miRNAهاي hsa-mir-194-1 و hsa-mir-194-2 داراي miRNA هاي بالغ مثل هم هستند(hsa-mir-194) ، اما آنها در جايگاه هاي مختلف از ژنوم قرار گرفته اند.منشا گونه يmiRNA نيز با يك پسوند سه حرفي مشخص مي شود مثلا hsa-mir-123 يك MiRNA انساني است(homo sapiens) وoar-mir-123  يك ميكرو RNA خوكي است.(ovisaries).

ساير حرف ها نيز بكار مي رود. مثلاً پسوند "V " براي viral و پسوند "d" براي Drosophila. وقتي دو miRNA بالغ منشا آنها از بازوهاي مقابل همان miRNA باشد با پسوند -3pيا-5pمشخص می شود.

امروزه با پیشرفت تکنیک های جدید مولکولی ، امیدهای جدیدی در درمان بیماری های انسانی ظهور نموده است . یکی از اینها microRNA ها هستند.مطالعات جدید نشان داده اند که تا %30  از ژن های انسانی و اغلب مسیرهای ژنتیکی توسط miRNA ها تنظیم می شوند. بیش از 500 miRNA ی مختلف در سلول های انسانی شناخته شده است. در سال های اخیر، microRNA ها(miRNA) به عنوان عوامل مولکولی نوینی که در کارسینوژنر درگیر می شوند، شناسایی شده اند؛ به نحوی که از تنظیم خارج شدن بیان آنها در سرطان های مختلف انسانی شناسائی شده است.

 کشف microRNA ها ، گروهی از RNA های غیرکدگذار تنظیمی، دیدگاه جدیدی در مورد تشخیص و مدیریت سرطان نمایان کرده است. شرکت RNA های غیر کدگذار در کارسینوژنز و پیشرفت تومور توسط بسیاری از مطالعات عملکردی در دهه های اخیر تائید شده است. از میان تمام انواع ncRNA ها، microRNA ها به دلیل فراوانی از تنظیم خارج شدنشان در سرطان ، بیش از همه مورد توجه قرار گرفتند. MiRها دسته ای بزرگ از RNA های اندوژن کوچک غیر کد گذار سلول را تشکیل داده و بیان ژن را پس از رونویسی، تنظیم کرده و بسیاری از مکانیسم های مولکولی را از جمله تمایز بافتی، تکثیر سلولی، تقسیم سلولی ، تمایز سلولی، عدم تقارن نورونی، متابولیسم، مشخصه و ویژگی های سلولی ، آپوپتوز و عفونت ویروسی راکنترل می نمایند.

پیش بینی شده است که هر miR ای تعداد زیادی  mRNAرا بر اساس جفت شدگی توالی آنها با سکانس seed در 3`UTRاش، هدف گیری می نماید که این هدف گیری، نتایج متمایزی دارد. بنابراین، اختلال در بیان miR ها می تواند از طریق هدف گیری تعداد زیادی mRNA، باعث سرعت بخشیدن به آغاز تومورزائی، تکثیر آن یا مهار آپوپتوز و نیز تهاجم شود.

MicroRNAها و اهمیت آنها به عنوان مارکر در تشخیص سرطان

MicroRNA ها، در پاتوژنز انواع مختلفی از سرطان ها دخیل هستند. شواهد زیادی پیشنهاد می کنند که miRها، می توانند به عنوان انکوژن(oncomiR) یا ژن مهارگر تومور(tsmiR) عمل کنند و در مراحل اولیه ی کارسینوژنز دخیل باشند. الگوی بیان miR ها می توانند برای طبقه بندی انواع مختلف سرطان مورد استفاده قرار بگیرند و پروفایل های بیانی آنها می توانند کاربرد های prognostic و نیز درمانی داشته باشند. در مقایسه با mRNA، تعداد کمتری از miRها می توانند برای اهداف کلینیکی کافی باشند.به طور جالبتری،miR ها در بافت های مختلف به میزان زیادی دست نخورده باقی می مانند و عملا توسط تخریب توسط RNA تحت تاثیر قرار نمی گیرند.

. تمام این مشخصه ها، miRها را یک ابزار بسیار جالب و سودمند برای تشخیص زود هنگام تومور، تعیین پیش آگهی و درمان آن می سازد. دلیل بیان افتراقی گسترده ی miR ها بین سلول های طبیعی و سلول های توموری هنوز نامشخص است. حدودا 20 درصد از تمام miR های درونCpG island  ها قرار دارند.

کم شدن بیان global در  microRNAها، یک مشخصه ی شایع در سرطان  است. کم شدن بیان global در microRNAها یک مشخصه ی شایع در سرطان است. از آنجائی که هایپرمتیلاسیون جزایر CpG مکانیسمی برای خاموش سازی miR ها فراهم می کند. اکثر محققین تنها گزارش کرده اند کهmiRNA ها فقط با mRNA ها در 3`UTR شان میانکنش می کنند. ولی تحقیقاتی هم گزارش شده اند که miRNA ها به نواحی 5`UTR و یا CDS یک mRNA نیز متصل می گردند. اولین مرحله در پردازش miRNA ها ، برش خوردن رونوشت هایmiRNA ی اولیه یا pri-miRNA ها  توسط کمپلکس Drosha/DGCR8 در هسته انجام می شود.

ساختارهای ساقه-حلقه ی  miRNA ، می توانند در اینترون های ژن های کد گذار پروتئین یا ژن های RNA های غیر کد گذار و یا در اگزون های ژن های غیر کد گذار یا در نواحی بین ژنی باشند. اکثریت miRNA های انسانی، در اینترون ها قرار دارند. تقریبا %10 از miRNA ها از جمله miR-137 ،miR-155، miR-146a،  miR-22و miR-34a، درون اگزون های ژن های غیر کد گذار قرار دارند. اطلاعات کنونی در مورد پردازش pri-miRNA ها بیشتر در مورد miRNA های اینترونی یا بین ژنی به دست آمده است. پردازش miRNA های اینترونی همزمان با رونویسی در تعاون و همکاری با splicing رونوشت های اولیه انجام می شود.اجزای microprocessor و spliceosome، در یک کمپلکس قرار داشته و با هم دیگر پیش سازهای miRNA (pre- miRNA) و رونوشت های spliced شده را از pri- miRNA های splice نشده تولید می کنند.

Splicing برای پردازشpri- miRNA ها لازم نیست، ولی گرد هم آمدن spliseosome می تواند میزان رها شدن pre- miRNA ها را از اینترون هایpri- miRNA ای، افزایش دهد. برای miRNA های اگزونی، آزاد شدن pre- miRNAها اگزون pri- miRNA را مختل کرده و روی تشکیل رونوشت های spliceشده ،تاثیر می گذارد. بنابراین احتمالا رونوشت های pri- miRNAی splice نشده ی miRNAهای اگزونی، رونوشت های pre- miRNA یا splice شده تولید می کنند. پردازش miRNA  های اگزونی هنوز با جزئیات دقیق مطالعه نشده است.

 اغلب miRNA های اگزونی، درون ژن های RNA ای غیر کد گذار قرار دارند که تنها عملکردشان این است که ژن میزبان آن miRNA باشند. همانطور که بیان شد، بر خلاف miRNAهای اینترونی، فرایند پردازش رونوشت های pri- miRNA از miRNAهای اگزونی به pre- miRNAها ، با فرایند طبیعی splicing رونوشت، تداخل می کند. عقیده بر این است که miRNAهای اگزونی، نسبت به miRNA های اینترونی، مسیرهای فیزیولوژیکی مهمترین را تنظیم می کنند. مثلا miRNA-155 و miRNA-146a ، برای اجزای تنظیمی پاسخ ایمنی و hematopoiesis، و کارسینوژنز حیاتی بوده و miRNA-22، نقش مهم در فرایند کارسینوژنز دارد.

 miRNA-137، یکی از مهمترین این دسته از miRNA ها بوده و به دلیل فعالیت ضد توموری شایانی که داراست، نقش بسیار مهمی در کار سینوژنزکولورکتال دارد.

تنظیم کنندگان:

الهام پوییده، دکتر احسان عارفیان، دکتر عباس اخوان سپهی

 

این مقاله در شماره 98 نشریه پیام آزمایشگاه به چاپ رسیده است.

منابع:

1.      Kataoka N, Fujita M, Ohno M. Functional association of the Microprocessor complex with the spliceosome. Molecular and cellular biology. 2009;29(12):3243-54.

2.      Esteller M. Non-coding RNAs in human disease. Nature reviews Genetics. 2011;12(12):861-74.

3.      Place RF, Li LC, Pookot D, Noonan EJ, Dahiya R. MicroRNA-373 induces expression of genes with complementary promoter sequences. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2008;105(5):1608-13.

4.      Farazi TA, Spitzer JI, Morozov P, Tuschl T. miRNAs in human cancer. The Journal of pathology. 2011;223(2):102-15.

5.      Salmena L, Poliseno L, Tay Y, Kats L, Pandolfi PP. A ceRNA hypothesis: the Rosetta Stone of a hidden RNA language? Cell. 2011;146(3):353-8.

6.      Finnegan EF, Pasquinelli AE. MicroRNA biogenesis: regulating the regulators. Critical reviews in biochemistry and molecular biology. 2013;48(1):51-68.

7.      Ling H, Fabbri M, Calin GA. MicroRNAs and other non-coding RNAs as targets for anticancer drug development. Nature reviews Drug discovery. 2013;12(11):847-65.

8.      Sundarbose K, Kartha R, Subramanian S. MicroRNAs as Biomarkers in Cancer. Diagnostics. 2013;3(1):84-104.

9.      Li W, Zhang X, Zhuang H, Chen HG, Chen Y, Tian W, et al. MicroRNA-137 is a novel hypoxia-responsive microRNA that inhibits mitophagy via regulation of two mitophagy receptors FUNDC1 and NIX. The Journal of biological chemistry. 2014;289(15):10691-701.

آزمایش قند خون در بیمارستان (با دستگاه گلوکومتر): منابع خطا و مدیریت آنها

در اندازه گیری قند خون در بیمارستان با دستگاه های گلوکومتر امکان ایجاد خطاها وجود دارد. هر دستگاهی در شرایط خاصی دچار خطا می ‏شود. در محیط بیمارستان با صدها دستگاه و هزاران اپراتور شرایط برای خطا مستعد می ‏باشد که می ‏تواند کیفیت نتایج آزمایش قند خون را در بیمارستان تحت تأثیر قرار دهد. خطا می ‏تواند در هر فازی از پره آنالیتک، آنالیتیک و پست آنالیتیک اتفاق بیفتد. منابع متداول خطا شامل بیمار، عوامل مداخله‏ گر(تداخلات)، اشتباه اپراتور،عوامل محیطی و نقص دستگاه می ‏باشد. مدل‏های اولیه(قدیمی) گلوکومتر قابلیت کمتری در هشداربه اپراتور برای عوامل خطا داشتند. مدل‏ های جدید گلوکومتر دارای کنترل درونی و ممیزی داخلی جهت شناسایی خطا و هشدار به اپراتوراز طریق عدم گزارش نتایج غلط را دارند. برخی از این پروسه ها و فرایند های کنترلی مربوط به ساختار نرم افزاری و مدیریت داده ها است؛ و برخی مربوط به انجام دهندگان تست در بیمارستان نظیر تمیز کردن منظم دستگاه و کنترل نتایج جهت حصول اطمینان از نتایج صحیح عملکرد گلوکومتر است. پزشکان می بایست نسبت به منابعی که پتانسیل ایجاد خطا را دارند آگاه و هوشیار باشند و اقداماتی جهت کنترل خطا و به حداقل رساندن آسیب به بیمار را انجام دهند. در واقع حصول نتایج قابل اطمینان هم بستگی به کنترل داخلی که به تولید کنندگان دستگاه ها مربوط می شود و هم بستگی به نکاتی کنترلی(نظیر آموزش اپراتور، اعتبار سنجی دستگاه ها، تعمیر و نگهداری دستگاه ها) که می بایست در بیمارستان انجام شود، دارد.


منابع خطا
هرخطایی دو بخش دارد: یکی توانایی ایجاد آسیب و در ادامه شدت آسیب وارده به بیمار(۱و۲). به منظور به حداقل رساندن خطاها یک بیمارستان می تواند احتمال ایجاد خطا را با بهبود روش های تشخیصی و یا پیشگیری از عواقب و تاثیرات خطاهای تشخیص داده نشده به بیمار(به عبارتی کاهش آسیب به بیمار) را کاهش دهد. به طور سنتی آزمایشگاه ها از کنترل کیفی، با استفاده از نمونه هایی که شبیه نمونه بیمار هستند و میزان واقعی آنالیت در آنها مشخص است برای حصول نتایج قابل اعتماد در اندازه گیری قند خون(شامل وسایل، معرف ها، اپراتور) استفاده می کنند. با این وجود باز هم امکان ایجاد خطا وجود دارد. بنابراین کنترل و قابل اعتماد بودن نتایج کنترلی لزوما بدین معنی نیست که بقیه نتایج آزمایشات قند(در ادامه) نیز درست و صحیح هستند. مدل های مختلف گلوکومتر هر کدام به طور منحصر به فردی تحت تاثیر بیمار، روش، محیط و اثرات اپراتور هستند(۳ و۴). در جدول ۱ به شایع ترین منابع ایجاد خطا در آزمایش قند خون با استفاده از گلوکومتر اشاره شده است.

منابع بالقوه ایجاد خطا در استفاده از گلوکومتر فرایندهای کنترلی و استراتژی های کاهش خطا
الف)عوامل مربوط به بیمار
داروها (مالتوز- گزیلوز- گالاکتوز) استفاده از دستگاه های گلوکومتر که تحت تاثیر این تداخلات قرار نمی گیرند.
هماتوکریت

آموزش محدوده قابل قبول هماتوکریت

استفاده از یک دستگاه گلوکومتر که قادر به تصحیح اثرات هماتوکریت باشد.

موارد منع استفاده از دستگاه در موارد (گردش خون ضعیف-کتواسیدوز دیابتی-تروما) آموزش محدودیت های استفاده از دستگاه
ب)عوامل مربوط به اپراتور
اتمام تاریخ انقضاء معرف توجه به بارکد نوار تست که تاریخ انقضا آن تمام نشده باشد.
کالیبراتور اشتباه(تصحیح نشده) توجه به بارکد کالیبراتور که هربار به صورت اتوماتیک درهر بار که دستگاه کالیبرمی شود.
حجم ناکافی نمونه استفاده از دستگاهی که قادر باشد حجم مناسب خون را برداشت کند و اثرات جانبی را اصلاح نماید.
ضدعفونی و شستشو نادرست دستگاه استفاده از پروتوکل توصیه شده توسط شرکت سازنده جهت ضدعفونی و شستشو

تغییر ناخواسته(سهوا) واحد اندازه گیری از mg/dl به mmol/lit

تنظیم توابع دستگاه طوریکه تحت تاثیر تغییر تنظیم توسط اپراتور قرار نگیرد.
اپراتور آموزش ندیده کنترل و چک کردن اپراتور
آنالیز اشتباه کنترل(خرابی کنترل) چک کردن کنترل که در محدوده نرمال باشد..
آنالیز نتایج با کنترل اشتباه استفاده از بارکد های کنترلی که به صورت خودکار سطح کنترل را تشخیص و شناسائی کند.
اشتباه در تشخیص بیمار استفاده از دستگاهایی که دارای ID برای بیمار هستند و اختصاص بارکد به بیماران
ج) منابع و عوامل محیطی
افزایش دما

کنترل داخلی گلوکومتر به منظور مشخص شدن دما

آنالیز کنترل جهت تایید عملکرد نوار استریپ

داروها، شرایط فیزیولوژیک و هماتوکریت می توانند گلوکومتر را تحت تاثیر قرار دهند. عدم تعویض کلاهک، قرار دادن دستگاه در معرض نور هوا و رطوبت دستگاه با خطر خرابی دستگاه و ایجاد خطا همراه است. اپراتور می تواند با فراموش کردن تاریخ انقضاء نوار تست و انجام تست با نوار منقضی شده و یا می تواند با دستکاری سهوا واحد اندازه گیری از mg/دل به mmol/lit ایجاد خطا کند. همچنین خطا می تواند در زمان وارد کردن کدهای کالیبراسیون به دستگاه یا زمانی که اپراتور فراموش کند کدهای کالیبراتور جدید را به دستگاه وارد کند رخ کند. آنالیز نمونه ها توسط اپراتورهای آموزش ندیده یا استفاده از نمونه به مقدار کم می تواند نتایج را به چالش بیندازد. عدم تجزیه و تحلیل نتایج کنترل توصیه شده توسط شرکت سازنده یا انجام آزمایش بیماران در صورتیکه نتایج کنترل کیفی در حد مورد مورد انتظار نباشد می تواند منجر به ایجاد خطا شود.
استفاده از دستگاه در خارج از محدوده درجه حرارت توصیه شده(در آمبولانس و هلیکوپترو...) می تواند نتایج را تحت تاثیر قرار دهد. اشتباهاتی نظیر وارد کردن اشتباه نتایج، شناسایی غلط بیمار، می تواند منجر ایجاد خطا و درج نتایج اشتباه در سابقه بیمار شود. در نتیجه انواع منابع خطا در انجام آزمایش قند خون وجود دارد و نتایج را بدون کنترل کیفی جهت تشخیص و جلوگیری از انواع خطا نباید گزارش نمود.

فرایندهای کنترلی
دستگاه های جدیدتر دارای ابزارهای الکترونیکی و دیگر فرایندهای کنترلی هستند که توسط شرکت های سازنده برای کاهش خطاهای احتمالی طراحی شده اند. این فرایندها شامل نرم افزارهای کنترلی پیشرفته، و دیگر بخش های پیشرفته عملیاتی که جهت ارائه تضمین کیفیت فراتر از آنالیز نمونه های کنترل است. درحالی که آنالیز دو سطح از کنترل که همانند نمونه بیمار هستند می تواند خطاهای سیستماتیک را تشخیص دهند. اما نمونه های کنترلی نقش اندکی در تشخیص خطاهای اتفاقی از قبیل داروها، هماتوکریت، اشتباهات تشخیص نادرست بیمار که نتایج را نمونه ها تحت تاثیرمی گذارد، هستند. در واقع جهت به حداقل رساندن عوامل بالقوه ایجاد خطا در آزمایش قند خون توسط گلوکومتر ترکیبی از نقشه های کنترل کیفی توسط بیمارستان(استفاده مکرر از نمونه های کنترلی) و فرایندهای کنترل توسط شرکت های سازنده دستگاه ها(مهندسی دستگاها) مورد نیاز است.
مدیریت خطاها با رسم مراحل دخیل در فرایند آزمایش اندازه گیری قند خون شروع می شود. هر مرحله شامل پره آنالیتیک(قبل از اندازه گیری)، جمع آوری نمونه، آنالیزو گزارش نتایج(پست آنالتیک) تفسیر نتایج می باشد به صورت نمودار ترسیم تا نقاط ضعف فرایند آزمایش مشخص شود. این نقاط ضعف مکان های بالقوه جهت بروز خطا هستند که آزمایشگاه باید با عوامل کنترلی در آنها دخالت کرده و احتمال خطا را کاهش دهد. پس از شناسایی عوامل خطا در بیمارستان با فن آوری جدید(دستگاه های) گلوکومترها می توانند خطا را به حداقل برسانند.

عوامل مربوط به بیمار
خطای بیمار و اثرات فیزیولوژیک مربوط به بیمار یک منبع معمول خطا در گلوکومترها هستند. مالتوز یک قند است که در برخی داروهای داخل وریدی(ایمونوگلوبولین) وجود دارد و در دیالیز مورد استفاده قرار می گیرد. مالتوز با روش های گلوکز دهیدروژناز که ازآن به عنوان سیستم تشخیص دهنده استفاده می کنند، واکنش متقابل نشان می دهد(5). دیگر قندها، از جمله گزیلوز و گالاکتوز، نیز ممکن است با این روش تداخل پیدا کنند، که منجر به افزایش کاذب سطح قند خون با گلوکومتر می شوند(6). استفاده از یک سیستم جایگزین، مانند گلوکز دهیدروژناز وابسته به(NAD) یا گلیکوز دهیدروژناز وابسته (FAD)، به دلیل این که این سیستم ها توسط مالتوز یا دیگر قندها تحت تاثیر قرار نمی گیرند، توصیه می شود.
گلوکومترها توسط هماتوکریت نیز تحت تاثیر قرار می گیرند.  میزان بالا و پایین هماتوکریت ها اثرات متنوعی که وابسته به مدل های دستگاه های گلوکومتر هستند را تولید می کنند زیرا هر مدل از گلوکومتر از ترکیبی از جدا سازی کمی متفاوت و روش تحلیلی استفاده می کند که نسبت به تفاوت ها در ویسکوزیته ی هماتوکریت بیماران، منحصر به فرد است. پزشکان باید از هماتوکریت و دامنه و محدودیت استفاده از محدوده هماتوکریت دستگاه گلوکومتر آگاه باشند. با این حال، بسیاری از پزشکان به طور معمول هماتوکریت بیمار را قبل ازتفسیر نتایج گلوکز تعیین نمی کنند ، بنابراین تعدادی از نتایج به ویژه در آن جمعیت هایی از بیماران که دارای مقادیر بالای از هماتوکریت هستند(نوزاد، پلی سیتمی، پس از جراحی، تروما، مراقبت های ویژه، و بیماران مبتلا به سرطان) ممکن است نادرست باشند. گلوکومترهایی که از روش های جداسازی در نوار تست آنها استفاده نمی شود(به عنوان مثال، روش های مبتنی بر کووت که نمونه را لیز می کنند) تحت تاثیر هماتوکریت قرار نمی گیرند. یک شرکت به تازگی یک گلوکومتر را ابداع کرده که هماتوکریت را به طور همزمان با هربار تست گلوکز اندازه گیری می کند، و نتیجه را برای به حداقل رساندن تاثیرهماتوکریت، تغییر می دهد(7و8). تمام گلوکومترها نیز با گردش خون ضعیف، تحت تاثیر قرار گرفته است کهمی تواند در شوک، کم آبی بدن، کتواسیدوز دیابتی (به ویژه شرایط هیپراسمولار نان کتوتیک)، و تروما رخ دهد. در این شرایط دستگاه گلوکومتر می تواند نتایج را به طور قابل توجهی پایین تر نسبت به نتایج آزمایشگاه های تشخیص طبی نشان دهد(9). پزشکان باید ازعواملی که پتانسیل ایجاد خطا را دارند آگاه بوده و روش های جایگزین مانند استفاده دستگاه های اندازه گیری گاز خون و یا ارسال نمونه به آزمایشگاه های مرکزی استفاده کنند.

منابع اپراتوری خطا
خطاهای اپراتور از مشکلات متداول در اندازه گیری قند خون با گلوکومتر است، که با توجه به تعداد اپراتورها و انواع سطوح آموزشی کارکنان درگیر در روند تست رخ می دهند. کارکنانی که با یک بیمار در ارتباط هستند ممکن است وقت کافی را برای دقت به تاریخ انقضای نوار تست قبل از استفاده صرف نکنند. در حالی که نمونه های کنترل اگر به طور منظم استفاده شوند، می توانند خطاهای فاحش حاصل از استفاده از معرف منقضی شده را نمایان کنند. گزارش نتایج بیمار قبل از اینکه نتایج کنترل ها تجزیه و تحلیل شوند امکان ایجاد خطا را موجب می شوند. بسیاری از تولید کنندگان در حال حاضر با ارائه ویال های بارکد دار و یا نوار تست هایی که تاریخ انقضا و تاریخ تولید را به صورت بارکد نشان می دهد و ایجاد یک کد خطا در اندازه گیری در زمانی تاریخ انقضاء معرف به اتمام رسیده را پیشنهاد می کنند. کالیبراسیون نیز به صورت بارکد در نوار تست کد گذاری می شود. این استراتژی امکان استفاده ی یک اپراتور از نوار تست منقضی شده و یا فراموش کردن تغییر کالیبراسیون درمواقع تعویض کالیبر نوارهای تست را از بین می برد.
عدم استحکام کاپ ویال نوار تست می تواند منجر به قرار گرفتن در معرض هوا، نور و رطوبت شود که منجر به کاهش عملکرد نوار تست می شود. اقدامات کنترلی منظم می تواند نوار تست تخریب شده را تشخیص دهد، اما برخی از تولید کنندگان نوارهای تستی که به صورت یکبار مصرف است را تولید کرده اند. که در این حالت هر نوار تست با اطلاعات کالیبراسیون و تاریخ انقضا بارکد شده است، و با بسته بندی منحصر به فرد خطرقرار گرفتن در شرایط زیست محیطی را از بین می برد.
روش کار اپراتور در استفاده از گلوکومتر نیز منبع دیگری از خطا است. اپراتورها ممکن است خون بیش از حد کم و یا بیش از حد به نوار تست وارد کنند. برخی از مدل های جدید گلوکومتردر حال حاضر به صورت خودکار نمونه را برداشت می کنند و آزمایش زمانی انجام می شود که نمونه به اندازه کافی و مناسب به نوار تست داده شود. برخی از تولید کنندگان اجازه استفاده مجدد(انجام نمونه بعدی) نمونه را حداکثر 15-30 ثانیه بعد از تست قبلی را می دهند ، در حالی که تولید کنندگان دیگر خاموش کردن دستگاه برای انجام نمونه بعدی را جهت جلوگیری از خرابی دستگاه که به دنبال مرطوب شدن و آسیب الکترونیکی ایجاد می شود، را توصیه می کنند.
مواد ضد عفونی کننده نیز خطری برای آسیب رساندن به یک گلوکومتر، بسته به مدل گلوکومتر هستند. مراکز کنترل و پیشگیری بیماری اخیرا توصیه می کنند که گلوکومتر مورد استفاده در بیماران بستری در بیمارستان نباید به اشتراک گذاشته شوند(10). اگر آنها باید به اشتراک گذاشته شوند، دستگاه باید تمیز و بعد از هر استفاده ضد عفونی شوند. پاک کننده های خاص می تواند باقی مانده نمک را خارج کند، این نمک ها می تواند الکترودهای گلوکومتر را آلوده وبر نتایج تاثیر بگذارد. بعضی گلوکومتر ها حساس به الکل هستند، که می تواند باعث تیرگی و خش روی صفحه نمایش پلاستیکی دستگاه، وخطا در نمایش نتایج گردد. اپراتورها باید به توصیه های تولیدکنندگان گلوکومترجهت تمیز کردن و ضدعفونی کردن برای هر مدل از گلوکومترها توجه کنند چرا که هر مدل از گلوکومتر ممکن است روش ضدعفونی و شستشوی متفاوتی داشته باشد.
نرم افزار های پیشرفته گلوکومتر یک کاهش قابل توجه در مقایسه با خطاهای سیستم های نظارت دستی فراهم می کند. امنیت نرم افزاراین اجازه را می دهد تا تنظیمات دستگاه به وسیله کارکنان مربوطه تغییر کند. این موضوع مانع از این می شود تا یک اپراتور سهوا واحدهای گزارش را از میلی گرم بر دسی لیتر به میلی مول بر لیتر یا کالیبراسیون های تغییر یافته، یا تغییرات lot number، تاریخ و زمان، و یا دیگر تنظیمات حیاتی دستگاه را تغییر دهد. نرم افزار هایی که دارای قفل هستند باعث می شوند که اپراتور با شماره شناسائی خاص خود از دستگاه استفاده کند و این موضوع باعث می شود اپراتور آموزش ندیده نتواند از دستگاه استفاده کند. در این حالت اگر اپراتور در لیست افراد دارای صلاحیت تعریف شده برای دستگاه(گلوکومتر) نباشد، دستگاه اجازه ی آزمایش از بیمار را نمی دهد .

دیگر عواملی که در گلوکومترهای جدید وجود دارد و باید مدنظر باشد استفاده از نمونه های کنترلی در دوره های زمانی تعریف شده است. اگر کنترل ها در محدوده نرمال نباشند، دستگاه قفل خواهد شد و تا زمان رفع اشکال و رسیدن به نتایج قابل قبول کنترل، از آزمایش جدید جلوگیری خواهد شد. این ویژگی از احتمال این خطا که نمونه های بیماران به دنبال نتایج کنترل های اشتباه انجام شود جلوگیری می کند. با وجود ممانعت های کنترل کیفی، اپراتورها ممکن است به دلیل عدم دقت باعث قفل دستگاه شوند(به عنوان مثال دادن نمونه کنترل بالا (high) زمانی که دستگاه درحال انتظار برای نمونه پایین(low) است) که در نتیجه این امر موجب خطا در نتایج کنترل و قفل دستگاه می شود. نسل های جدید گلوکومترها دارای بارکد مخصوص ویال محلول کنترل و در نتیجه احتمال خطا را کم می کنند.
نرم افزارهای هوشمند نیز با کمک با اسناد و و سوابق بیمار نتایج را ارائه می دهند، و خطر تشخیص(تعیین هویت) نادرست بیمار را به حداقل می رسانند. در واقع در این حالت نرم افزارهای گلوکومتر نتایج اندازه گیری شده برای بیمار و نتایج کنترل ها را در خود ذخیره می کنند و اگر گلوکومتر به سیستم اینترنتی بیمارستان(یا از طریق مودم تلفن) متصل شد به صورت الکترونیکی به سابقه پزشکی بیمار منتقل شود. این نرم افزار مستندات دقیق از هر بار آزمایش انجام شده را ارائه می دهند(چه برای کنترل و چه برای بیمار). این یک فرایندی است که توسط ثبت دستی به دلیل شرایط و فشارهای کاری که بر روی کارکنان بیمارستان است، کامل انجام نمی شود. علاوه بر این نرم افزاردستگاه نتیجه آزمایش، اپراتور انجام دهنده، شماره بارکد آزمایش، را جهت کنترل کیفی در خود ذخیره می کند. ورود اطلاعات بیمار به صورت دستی منجر تعدادی از خطاها می شود از جمله اینکه که نتایج آزمایش ممکن است گم شود و یا حتی به صورت اشتباه به سابقه ی پزشکی بیمار دیگری منتقل شود. بستن مچ بند جهت شناسایی بیماران باعث بهبود دقت ورود اطلاعات شناسایی در آزمایش می شود، اما به طور کامل دقیق نیست(11).


منابع محیطی ایجاد کننده خطا
احتمال ایجاد خطا در استفاده از دستگاه های گلوکومتر در خارج از محدوده کنترل شده و توصیه شده در بیمارستان وجود دارد. آمبولانس ها، هلیکوپترها، وپرستاران مراقب در منزل باید دستگاه های گلوکومتر و نوارهای تست را در گرمای تابستان و سرمای زمستان با خود انتقال دهند. در حالی که همه تولید کنندگان شرایط خاصی جهت استفاده از دستگاه ها را توصیه کرده اند، و کارکنان این قسمت ها ممکن است این شرایط را در زمانی که شرایط  حاد و فوری است مانند مورد تروما یا ممکن است به این نکته توجه نکنند مانیتور دستگاه در درجه حرارت مناسب خود قادر به نمایش است. گلوکومترهای جدیدتر سیستم کنترلی داخلی دارند که درجه حرارت و رطوبت را نمایش می دهد، و خطا را در زمانی که شرایط به صورت استاندارد نیست نشان می دهند. این عوامل کنترلی موجب کاهش خطاهای محیطی می شوند. با این حال، این عوامل کنترلی نمی توانند اثرات محیطی بر معرف دستگاه را نشان دهند. بنابراین محدوده درجه حرارت مناسب دستگاه و یا شرایط محیطی مناسب جهت عملکرد صحیح دستگاه گلوکومتر باید به اپراتور اطلاع داده شود تا از بروز خطا جلوگیری شود.

 

منابع

1.International Organization for Standardization. Medical devices – application of risk management to medical devices. ISO 14971, 2nd ed. Geneva, Switzerland: IOS; 2007.
2. Clinical and Laboratory Standards Institute. Risk management techniques to identify and control laboratory error sources; approved guideline. EP18-A2, 2nd ed. Wayne, PA: CLSI; 2009
3. Klonoff DC, Perz JF. Assisted monitoring of blood glucose: special safety needs for a new paradigm in testing glucose. J Diabetes Sci Technol. 2010;4(5):1027–31.
4. Ginsberg BH. We need tighter regulatory standards for blood glucose monitoring, but they should be for accuracy disclosure.
J Diabetes Sci Technol. 2010:4(5):1265
5. Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency, U.K. Department of Health. Medical device alert. MDA/2007/058 – Point of care and home-use blood glucose meters: Roche Accu-Chek and Glucotrend; Abbott Diabetes Care FreeStyle. July 19, 2007. Available from: www.mhra.gov.uk. Accessed August 2010.
6. U.S. Food and Drug Administration. FDA Public Health Notification: Potentially Fatal Errors with GDH-PQQ* Glucose Monitoring Technology. August 13, 2009. www.fda.gov. Accessed August 2010.
7. Thomas A, Sall S, Roberts C, Drayton M, Dubois J, Clampitt R. An evaluation of the analytical performance of a new generation hospital based glucose meter and an assessment of its clinical reliability in a neonatal care unit. Point of Care. 2009;8(2):68–73.
8. Holtzinger C, Szelag E, DuBois JA, Shirey TL, Presti S. Evaluation of a new POCT bedside glucose meter and strip with hematocrit and interference corrections. Point of Care. 2008;7(1):1–6.
9. Blank FSJ, Miller M, Nichols J, Smithline H, Crabbe G, Pekow P. Blood glucose measurement in patients with suspected diabetic ketoacidosis: a comparison of Abbott MedisensePCx point-ofcare meter values to reference laboratory values. J EmergNurs 2009;35(2):93–6.
10. Centers for Disease Control and Prevention. Infection prevention during blood glucose monitoring and insulin administration. CDC: Atlanta, GA. Available from: http://www.cdc.gov/injectionsafety/bloodglucose-monitoring.html. Accessed September 2010.
11. Nichols JH, Bartholomew C, Brunton M, Cintron C, Elliott S, McGirr J, Morsi D, Scott S, Seipel J, Sinha D. Reducing medical errors through barcoding at the point of care. ClinLeadershManag Rev. 2004;18(6):328–34
12.Blood Glucose Testing in the Hospital: Error Sources and Risk Management James H. Nichols, Ph.D., DABCC, FACJournal of Diabetes Science and Technology Volume 5, Issue 1, January 2011 © Diabetes Technology Society.