RT Audacity - шаблон joomla Оригами

مطالب علمی-پژوهشی

علمی-پژوهشی

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13

ساختمان وتجهیزات بیمارستان در کنترل شیوع عفونت های بیمارستانی ناشی از استافیلوکوکوس ها در بیمارستان نوشهر

استافیلوکوك هاي کواگولاز ،بتالاکتاماز منفی در تمامی اعضاء باز بدن ساکن هستند. درگذشته به عنوان عوامل غیر پاتوژن یا بیماري زاي ضعیف و عوامل آلوده کننده ثانویه قلمداد می شده اند. بیش از دو دهه از پیدایش استافیلوکوکوس هاي کواگولاز منفی به عنوان پاتوژن هاي فرصت طلب بخصوص در افراد داراي نقص سیستم ایمنی و بیماران داراي ایمپلنت می گذرد. بروز فزاینده عفونت هاي بیمارستانی ناشی ازاین باکتري ها شناسایی آنها را درحد گونه مطرح می سازد. هدف از انجام این مطالعه شناسایی سویه هاي استافیلوکوکوس های کواگولاز منفی جداسازي شده از 100 نمونه کلینیکی به روش هاي کشت و بیوشیمیایی بود. تعداد 100 نمونه استافیلوکوكوس هاي کواگولازمنفی ازنمونه هاي مختلف بالینی شامل: نمونه ادرار، پوست، زخم از بیماران مرد و زن مراجعه به بیمارستان آیت الله طالقانی چالوس جداسازي شد. روش هاي فنوتایپی شامل کشت در بلاد آگار و مانیتول سالت آگار و DNase  و آزمون هاي بیوشیمیایی شامل تست اکسیداز، کاتالاز، استفاده از دیسک های باسیتراسین و فورازولیدون و نوویوسین بررسی گردیدند.

در این پژوهش توانستیم 35 جدایه از استافیلوکوکوس کواگولاز را با روش های فنوتایپی از محل های مورد نظر جداسازی و شناسایی نماییم.و از آنجایی که ساختمان بیمارستان و تجهیزات آن تاثیر بسزایی در پیشگیری و کنترل و انتشار عفونت های بیمارستانی دارد لذا اهمیت آن بیشتر نمود پیدا می کند.

 

مقدمه

در سال‌هاي اخير ساختمان‌هاي جديد و مجهز به نام بيمارستان ساخته شده اند كه انواع خدمات تشخيصي و درماني را به بيماران ارائه مي‌نمايند ولي گاهي اين اقدامات به طور اجتناب ناپذير به كسب عفونت‌هاي بيمارستاني توسط بيماران منجر مي‌گردد كه ممكن است حتي به فوت بيماران نيز بيانجامد.

تاريخچه عفونت بيمارستاني (1) به سال‌ها قبل بر مي‌گردد. درقرن هيجدهم و نوزدهم ميلادي، زنان فقير جهت زايمان به زايشگاه ها مراجعه مي‌نمودند ولي ميزان مرگ و مير در اين مراكز به حدي زياد بود كه در سال 1850 ميلادي، توماس لايت فوت (Thomas Lightfoot) در مجله پزشكي لندن نوشت : "بيمارستان‌ها دروازه هاي هدايت كننده زنان به سوي مرگ هستند".

در سال 1843، اوليور وندل هولمز (Oliver Wendell Holmes) مقاله اي در مورد قابليت سرايت تب بعد از زايمان منتشر كرد و به روش‌هايي كه به وسيله آن‌ها بتوان انتشار بيماري را به حداقل رسانيد اشاره نمود. با اين حال تغييرات چنداني در اين زمينه حاصل نگرديد تا اينكه سملوايز (Semmelweis) براساس مشاهدات خود در وين، فرضيه قابليت سرايت تب بعد از زايمان توسط پزشكان و ماما‌ها از طريق دست‌هاي آلوده به مواد نكروزه را مطرح ساخت و نشان داد كه با شستشوي دقيق دست‌ها با مواد كلردار (آب آهك) مي‌توان از اين عفونت و نيزمرگ مادران جلوگيري كرد. فلورانس نايتينگل (Florence Nightingale) و ويليام فار (William Farr) پس از آشنايي با يكديگر در سال 1856، طي 20 سال همكاري نشان دادند كه مرگ و مير فراوان نيروهاي ارتشي در بيمارستان ناشي از وجود بيماري‌هاي مسري و ازدحام بيماران است. مشاهدات آن‌ها به بهبود اقدامات بهداشتي و استاندارد كردن سيستم گزارش دهي مرگ و مير بيماران نظامي منجر گرديد.

فلورانس براي اولين بار نظام مراقبت عفونت بيمارستاني توسط پرستاران شاغل (گزارش موارد مرگ و ميربيماران توسط پرستاران) را وضع نمود. ويليام فار همچنين شيوع بيشتر مرگ و مير ناشي از بيماري‌هاي واگير را در بين پرستاران و سايركاركنان بيمارستان نشان داد.

در سال 1860، دكتر جيمز سيمپسون، (Dr. James Simpson) مرگ و مير بدنبال آمپوتاسيون در بيمارستان‌هاي بزرگ را مطرح كرد و بر ايزولاسيون بيماران و تعداد بستري كمتر بيماران در هر اتاق بيمارستان و در نتيجه كاهش احتمال انتشار عفونت در بيمارستان تاكيد نمود. ليستر (Lister) در سال 1867 نتايج بررسي‌هاي خود را منتشر كرده و نشان داد كه با فرو بردن انگشتان دست در ماده ضد عفوني كننده و تميز كردن موضع عمل قبل از جراحي، مي‌توان از عفونت زخم جلوگيري نمود. جراحان آلماني، روش‌هاي ليستر را به سرعت پذيرفتند و تا سال 1910 ميلادي، وسايل جراحي، گان، ماسك و دستكش‌هاي استريل در بيمارستان‌هاي بزرگ دانشگاهي به صورت استاندارد مورد استفاده قرار گرفت.

بكارگيري روش ضدعفوني، عفونت‌هاي جراحي را تحت كنترل در آورد. ملني (Meleney)، جراح و باكتريولوژيست، در نيويورك بر ثبت موارد عفونت جراحي و برقراري نظام مراقبت عفونت‌هاي زخم به صورت فعال تاكيد ورزيد.

در سال 1929، دوكز (Dukes) متوجه شد كه بدنبال استفاده ازكاتتر متمكن ادراري، بروز عفونت دستگاه ادراري اجتناب ناپذير است. وي در مقاله اي به يك روش آسان و كمّي آزمايشگاهي جهت تشخيص عفونت ادراري اشاره كرد.

پس از سال 1935 و با كشف آنتي بيوتيك، فرضيه استفاده از آنتي بيوتيك پروفيلاكسي مطرح گرديد. در سال 1958 مركز پيشگيري و كنترل بيماري‌ها  (CDC)، كنفرانسي را در مورد عفونت‌هاي استافيلوكوكي برگزار نمود. ويليامز (Williams) در سال 1960، كتابي در موردعفونت‌هــاي بيمارستاني منتشر نمــود. در نهايت مور  (Moore) و همكارانش بر نقش اساسي پرستار كنترل عفونت در زمينه فعاليت‌هاي كنترل عفونت در بيمارستان تاكيد كردند و وايز (Wise) وظايف پرستار اپيدميولوژيست و نظام مراقبت در آمريكا را در دهه هاي 1950 و 1960 توضيح داد. لذا آنچه امروز در زمينه كنترل عفونت شاهد هستيم، حاصل تلاش 150 ساله محققين متعددي است.

عفونت بيمارستاني 

عفونت بيمارستاني به عفونتي گفته مي‌شود كه پس از پذيرش بيمار در بيمارستان (48 يا 72 ساعت بعد) يا طي دوره اي مشخص (10 تا30 روز) پس از ترخيص بيمار (25 تا 50% عفونت‌هاي زخم جراحي، پس از ترخيص بيمار ظاهر مي‌گردند) رخ دهد و در زمان پذيرش بيمار وجود نداشته و در دوره نهفتگي خود نيز نبايد قرار داشته باشد. در صورتي كه بدنبال اعمال جراحي، در بدن بيماران جسم خارجي كار گذاشته شود (Implant)، عفونت بيمارستاني مي‌تواند تا يكسال پس از اينگونه اعمال، به وقوع بپيوندد عفونت‌هاي بيمارستاني مي‌توانند علاوه بر بيماران، كاركنان و عيادت كنندگان را نيز مبتلا سازند[3].

بررسي‌ها از سال 1970 تا 1975 ميلادي نشان داده اند كه در آمريكا به ازاي هر 100 مورد پذيرش بيمارستاني، 7/5 مورد عفونت بيمارستاني رخ مي‌دهد و لذا ساليانه حداقل 1/2 ميليون عفونت بيمارستاني در آن كشور اتفاق مي‌افتد و به نظر مي‌رسد در تمام نقاط دنيا موارد عفونت بيمارستاني حداقل به همين اندازه با اهميت باشد.

گفته مي‌شود كه شيوع عفونت بيمارستاني در آمريكا و اروپا، 5 تا 10% بوده و اين رقم در بعضي از بخش‌ها مانند بخش مراقبت‌هاي ويژه يا ICU به 50% نيز مي‌رسد. مطالعات در آمريكا (طبق آمار سال 1999، ميزان مرگ و مير بالغ بر 000/90 مورد در سال بوده است) 0 نشان داده اند كه عفونت بيمارستاني ساليانه به طور مستقيم به مرگ 000/19 نفر و به طور غيرمستقيم به مرگ 000/58 انسان منجر مي‌گردد. مرگ و مير به دنبال ابتلا به عفونت گردش خون، 25 تا 50% و به دنبال پنوموني 7 تا 27% است. در آمريكا عفونت بيمارستاني همچنين باعث اتلاف هزينه اي معادل 5/4 بيليون دلار در سال شده و طول مدت بستري بيمار در بيمارستان 4 روز افزايش مي‌يابد.

براساس مطالعاتي كه در خصوص ميزان شيوع و بروز عفونت بيمارستاني در ايران بدست آمده است مي‌توان چنين نتيجه گيري نمود كه ميزان بروز اين عفونت‌ها در حد بالايي قرار دارد[4].در مطالعه اي كه در قزوين در سال 1378 صورت گرفت، ميزان عفونت بيمارستاني در بيمارستان‌هاي آموزشي 81/6% گزارش گرديد.

مطالعه ديگري در شيراز در سال 1377، بروز اين عفونت‌ها را 56/3% برآورد نمود. همچنين در سال 1378 در شيراز، براساس عوامل خطر بيماران، ميزان بروز عفونت‌هاي بيمارستاني در يك بيمارستان شرح داده شد. در اين مطالعه، ميزان بروز عفونت زخم جراحي از 5/1 تا 40، پنوموني از 3/6 تا 40، عفونت ادراري از صفر تا 9/6 و عفونت دستگاه گردش خون از صفر تا 2% گزارش گرديد.

روش‌هاي كنترل عفونت بيمارستاني

هدف اصلي برنامه كنترل عفونت، كاهش خطر اكتساب عفونت بيمارستاني و در نتيجه محافظت از بيماران، كاركنان بيمارستان (و دانشجويان) و عيادت كنندگان است. به منظور رسيدن به اين هدف، تشكيلاتي در بيمارستان‌ها پديد آمده است كه به آن كميته كنترل عفونت بيمارستاني (Infection Control Committee) گويند. كميته كنترل عفونت در بيمارستان مسئوليت برنامه ريزي و ارزيابي كليه امور مربوط به كنترل عفونت را بر عهده دارد[6,7].

مواد و روش ها

جمع آوری نمونه ها

در مدت 11 ماه (از بهار1394تا پاییز 1394) تعداد یکصد عدد نمونه محیط بیمارستان و پوست، ادرار و زخم بیماران بستری در بخشهای ICU، جراحی و اورژانس داخلی از بیمارستان چالوس(48 نمونه) جمع آوری گردید. نمونه های بالینی شامل 41 (41 %) مرد و 41 (41 %) زن بود و 18 (18 %) مورد نیز از ونتیلاتورها و تخت جمع آوری گردید. نمونه ها با رعایت شرایط آسپتیک در لوله های مجزا، در کمتر از نیم ساعت به آزمایشگاه شبکه بهداشت شهرستان چالوس منتقل و در محیط کشت بلاد آگار به صورت اولیه کشت داده شد.

کلیه ی نمونه ها در محیط های کشت شامل سالین، بلاد آگار، مانیتول سالت آگار، DNase ، مولر هینتون آگار وتست های بیوشیمیاییH2O2  ، آب مقطر، رنگ آمیزی گرم بررسی گردیدند.

نتایج نمونه برداری از محیط

از 100 نمونه کل : از 18 مورد نمونه جمع آوری شده، 13 مورد(3/72 %) از روی تخت بیمار شامل: آی سی یو 4 مورد، داخلی 4 مورد، جراحی 2 مورد و اورژانس 3 مورد  و همچنین 5 مورد(7/27 %) از ونتیلاتورهای بخش ICU  بود. از 6 جدایه استافیلوکوکوس اپیدرمایدیس، همگی از روی تخت بیمار شامل:ICU 2 مورد، داخلی 2 مورد، جراحی 1 مورد و اورژانس 1 مورد جداسازی شدند. تنها جدایه از استافیلوکوکوس ساپروفیتیکوس نیز از ونتیلاتور و از بخش  ICUایزوله گردید.

 

 

       نمودار4-6 - فراوانی استافیلوکوکوس های کواگولاز منفی در بخشهای مختلف بیمارستان

نتیجه گیری

عفونت بيمارستاني به عفونتي اطلاق مي‌شود كه 48 تا 72 ساعت پس از پذيرش بيمار در بيمارستان اتفاق بيفتد. ميزان عفونت بيمارستاني از 5/2 تا 10% متغير بوده و طي 20 سال (تا سال 1995) 36% افزايش داشته است. ساليانه عفونت بيمارستاني به اتلاف هزينه اي معادل 5 بيليون دلار در آمريكا منجر شده، به طور مستقيم به مرگ 1% بيماران مبتلا مي‌انجامد و به 3% مرگ و مير، منتسب گرديده است و باعث 1 تا 30 روز افزايش طول مدت بستــري بيماران در بيمارستان مي‌شود. شايع‌ترين عفونت بيمارستاني، عفونت دستگاه ادراري (30 تا 40% ( بوده و پس از آن پنوموني (15 تا 20%) و عفونت زخم جراحي (24%) و عفونت دستگاه گردش خون (10%) انواع شايع عفونت مي‌باشند. طي بررسي‌ها در اكثرموارد، باكتري‌ها عوامل مسبب عفونت بيمارستاني بوده و در بين باكتري‌ها، اشريشياكولي (شايعترين باكتري در بالغين(، استافيلوكوك آرئوس (شايع‌ترين ميكروب در گروه اطفال و نوزادان(، پسودومونا آئروژينوزا، انتروكوك و كلبسيلا، شايع‌ترين ميكروارگانيسم‌ها هستند مهمترين راه انتقال عفونت، تماس مستقيم و يا غير مستقيم در بيمارستان است.

استراتژي‌هاي كنترل عفونت بيمارستاني عبارتند از فعال نمودن كميته هاي كنترل عفونت بيمارستاني، برقراري نظام مراقبت عفونت بيمارستاني، آموزش كاركنان و بويژه پرستاران كنترل عفونت، تاكيد بر شستن دست‌ها، جداسازي مناسب بيماران، ارزيابي موارد همه گيري و انجام مداخلات لازم، رعايت نكات و اصول گندزدايي و سترون سازي، دفع بهداشتي زباله، مراقبت از كاركنان و ايمنسازي آن‌ها و محدوديت مصرف آنتي بيوتيك‌هاي وسيع الطيف. شايان ذكر است كه عليرغم بكارگيري تمام تمهيدات، عفونت‌هاي بيمارستاني تنها در يك سوم موارد قابل پيشگيري هستند (29، 30، 31(.

بحث:

صدیقه جوادپور و همکاران در گروه میکروبیولوژی مرکز تحقیقات بیماری های عفونی در پژوهش خود بر روی بیماران بیمارستان شهید محمدی بندر عباس نشان دادند که از 5063 نمونه بالینی، 276 (5/17 %)  نمونه ها مربوط به استافیلوکوکوس های کواگولاز منفی بوده است که از این میان 9/73 % مربوط به خارج بدن بیمار (محیط بیمارستان)و 1/26 % از بیماران بدست آمد. حدود 5/68 % از استافیلوکوکوس های کواگولاز منفی از نمونه های بالینی زنان بدست آمد. اغلب استافیلوکوکوس های کواگولاز منفی جدا شده از سایت های مختلف بدن مربوط به کشت ادرار (6/78 %) را نشان می داد.9/38 % نمونه ها مربوط به بخش داخلی و 7/34 % مربوط به اورژانس داخلی بوده است. وانکومایسین (100 %) و امی پنم (94 % ) به عنوان دو آنتی بیوتیک موثر، بیشترین تاثیر را را داشتند. سیپروفلوکساسین، نورفلوکساسین، آمینوگلایکوزیدها بیشترین آنتی بیوتیک های موثر بر روی استافیلوکوکوس های کواگولاز منفی جدا شده از بخش های مختلف بیمارستان بودند[3].

در سالهای اخیر با توجه به افزایش تعداد عفونت های بیمارستانی و حضور روز افزون استافیلوکوکوس های کواگولاز در اغلب کشت های آزمایشگاهی به منظور اثبات ارتباط این میکروارگانیسم ها با عفونت های بیمارستانی، تحقیقات زیادی توسط بسیاری از افراد در این ارتباط صورت گرفته است. در یکی دیگر از این پژوهش ها، ساراتباوم و همکارانش در آندهرا پرادش هند، بر روی خصوصیات استافیلوکوکوس های کواگولاز منفی جدا شده از ادرار، خلط، چرک و نمونه خون تحقیقاتی را انجام دادند[10].

نونو کروکا و همکارانش در آمریکا در پژوهشی اقدام به مقایسه کمی حساسیت آنتی بیوتیکی نمونه های آزاد و بیوفیلم در استافیلوکوکوس های کواگولاز منفیبه خصوص اپیدرمایدیس و همولیتیکوس نمودند و دریافتند که در فرم آزاد سلول های باکتریایی، آنتی بیوتیک های مهار کننده دیواره سلولی بسیار موثرترطی یک دوره 3 ساعته نسبت به فرم بیوفیلم باکتری که 6 ساعت زمان نیاز داشت، اثر گذار هستند[8].

عفونت استافیلوکوکی، عفونت هایی هستند که در طی زمان بستري شدن بیمار در بیمارستان ایجاد می شوند. آمار موجود در مورد میزان بروز این عفونت در مراکز مختلف، از8/2 تا10% متفاوت است. تحمیل خسارات زیاد جانی و مالی توسط این عفونت ها و عدم وجود آمار دقیق بروز این مشکل، ما را بر آن داشت تا میزان بروز عفونت هاي استافی و عوامل مرتبط با آن را بررسی نماییم.با توجه به نتایج حاصل از تحقیق فوق ، بروز عفونت بیمارستانی در مراکز درمانی غیر قابل اجتناب می باشد وکنترل آن از مهمترین اهداف بهداشتی مراکز درمانی می باشد.در مطالعه اخیر براي کاهش میزان بروز عفونت بیمارستانی و استافی نیاز به مداخلات درمانی بموقع وصحیح می باشد.بایستی در شرایط خاص و در حداقل موارد از کاتتر،سوند و غیره استفاده نمود.با توجه به حساسیت بالاي بخش هاي مراقبت ویژه بایستی رعایت بهداشت کامل به کارکنان و کادر پزشکی درمانی این بخش ها بویژه ICU وCCU آموزش داده شود.شستشوي مرتب دستها،استفاده از ژل هاي ضد میکروبی و استفاده از دستکش یکبار مصرف و ماسک در مواجهه با بیماران بسیار منطقی و ضروري می باشد.علاوه بر ان مصرف آنتی بیوتیک ها بایستی کنترل شود.کارکنان بایستی واکسینه شده و از سلامتی آنها در مجاورت با بیماران اطمینان حاصل شود [1]و [4]و [11].همین طور پیگیري صحیح و گزارش به موقع از موارد عفونت بیمارستانی و تشخیص صحیح انواع میکروارگانیسم هاي دخیل در این امر و پیگیري بیماران ترخیص شده از نظر عفونت بیمارستانی ،می تواند در اعتبار موارد ثبت شده مفید باشد وتمامی این موارد زمانی حاصل می شود که مسئولین دلسوزانه با محققین همراه شوند.

پيشنهادها

متاسفانه در كشور ما تاكنون به معضل عفونت بيمارستاني آن چنان كه شايسته است پرداخته نشده است. عدم وجود نظام مراقبت فعال كنترل عفونت بيمارستاني (26)، عدم سيستم‌هاي گزارش دهي، فقدان پست ثابت سازماني براي پرستاران كنترل عفونت و تعويض مكرر آنان و نبود مراكز آموزشي آكادميك و دانشگاهي ويژه پرستاران كنترل عفونت (27، 28)، عدم فعاليت چشمگير كميته هاي مركزي كنترل عفونت بيمارستاني و در نتيجه نداشتن بازتاب و انعكاس فعاليت‌هاي كميته هاي بيمارستاني، عدم بكارگيري اپيدميولوژيست در بيمارستان و بالاخره عدم آشنايي دانشجويان رشته هاي پزشكي و ساير رشته هاي پيراپزشكي با عفونت بيمارستاني باعث شده اند تا آمار صحيح و دقيقي در رابطه با ميزان شيوع و بروز عفونت‌هاي بيمارستاني در كشور موجود نباشد كه خود امكان هرگونه برنامه ريزي و مداخله در اين زمينه را با شكست مواجه خواهد نمود. به منظور اصلاح نقايص موجود توصيه مي‌شود :

  فعال نمودن كميته هاي مركزي و بيمارستاني كنترل عفونت بيمارستاني از طريق اختصاص پست ثابت سازماني پرستار كنترل عفونت در بيمارستان‌هايي كه بيش از 250 تخت دارند و آموزش آكادميك اين پرستاران و تشويق آنان، بكارگيري اپيدميولوژيست بيمارستاني، برقراري نظام مراقبت عفونت بيمارستاني، ارائه بازتاب از سوي كميته هاي مركزي كنترل عفونت بيمارستاني موجود در معاونت‌هاي درمان و داروي دانشگاه ها به بيمارستان‌هاي تابعه در خصوص فعاليت كميته ها

تخصيص واحد نظري و عملي پيشگيري و كنترل عفونت بيمارستاني براي دانشجويان و دستياران رشته هاي پزشكي و دانشجويان ساير گروه هاي پزشكي و پيراپزشكي

همكاري و هماهنگي كليه سازمان‌هاي علمي و اجرايي ذيربط در خصوص كنترل عفونت‌هاي بيمارستاني مانند مركز مديريت بيماري‌ها و معاونت‌هاي بهداشت و درمان دانشگاه ها

نویسندگان: نیما ارزانی1*،حمید درویشی2،قاسم شریفیان2،ارسلان ربیع پور2

1-دکتری میکروبیولوژی،انجمن علمی باکتری شناسی پزشکی ایران،تهران،ایران.

2-کارشناس ارشد میکروبیولوژی، انجمن علمی باکتری شناسی پزشکی ایران،تهران،ایران.

 

References

  1. Costantini1 M / Donisi1 P M / Turrin M G / Diana1 L , Hospital acquired infections surveillance and control in intensive care services, Results of an incidence study2004;3(4):347-355.
  2. Hoseinzadeh,E.,Samarghandie,M,R.,Ghiasian,S,A.,Alikhani,M,Y.,Roshanaie,GH. Evaluation of Bioaerosols in Five Educational Hospitals Wards Air in Hamedan. Jundishapur Journal of Microbiology. 2013.6(6)
  3. Javadpour,S., Karimi, E., Karmostaji, A. Frequency and anti-biogram pattern of coagulase negative Staphylococcus in clinical specimens of Shahid Mohammadi Hospital in patients, Bandar-Abbas. African Journal of Microbiology Research.2010 4(14): 1581-1583
  4. Katz J.D/ et al.,Hand washing and hand disinfection: more than your mother taught you, Anesthesiol. Clin North America2004;22 (3): 457-471.
  5. Khosravi,A,D., Parhizgari,N .,Abbasi Montazeri,E., Mozaffari ,A. The Prevalence of Bacteria Isolated From Endotracheal Tubes of Patients in Golestan Hospital Ahvaz. Jundishapur J Microbiol 2013.6(1): 67-71
  6. Malik Asif Hussain.Comparative study of coagulase Negative Staphylococcusi From Clinical Isolates,Skin and Nasal Sources.Medical Lab Tecnology.20011
  7. Mashhadi Abar Bojar,M.The Pttern of Staphylococcus epidermidis bacteria resistance in the pediatric ward of imam  Khomeini Hospital.1387
  8. Nuno, C., Silvia, M., Filipe, C., Kimberly, K. J., Gerald, B.,Rosa´ rio Oliveira,P . Comparative assessment of antibiotic susceptibility of coagulase-negative staphylococci in biofilm versus planktonic culture as assessed by bacterial enumeration or rapid XTT colorimetry. Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2005;56: 331–336
  9. Ramzi,M Helewa,. John M.,What to do with Coagulase-Negative Staphylococci. Canadian Journal of CME . 2007
  10. Sarathbabum,S., rajkumari,N.,Ramani,T,V. Characterization of Coagulase negative Staphylococci isolated from urine,pus, sputum and blood samples. International Journal of Pharmaceutical Science Invention.2013.2(1): 37-46
  11. Shahsavari S /Beigi Marvast P/Behinaaine n/Ayatollahi A,Teaching Nursing students about the Basic principles of Infection Control:Programmed Instruction or Lecture Method.Iranian J med Educat 2004;4(1):22-27.
  12. Wilhelmina,S., Marleen, M., Andries,W., Dreyer.,Marthie M. E. Molecular markers of resistance in coagulase-negative staphylococci implicated in catheter-related bloodstream infections. Microbial pathogens and strategies for combating them.2013.
  13. Martineau F, Picard FJ, Grenier L, Roy PH, Ouellette M, Trial E, Bergeron MG.Multiplex PCRassays for the detection ofclinically relevant antibiotic resistance genes in staphylococci isolated from patients infected after cardiac surgery. J Antimicrob Chemother. 2000; 46, 527-533.